摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
0
2
收藏
分享

慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染诊疗经过分享

余国伟内科-感染内科 主治医师

更新时间:2024-01-09 15:12

关注
病例摘要

【基本信息】男,79岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染; 2.冠心病 心脏瓣膜病变(主动脉瓣中度返流;三尖瓣中度返流) 心功能III级; 3.双肾结石

【治疗方案】予以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g每日2次、盐酸氨溴索注射液30mg每日1次、痰热清注射液20ml每日1次静脉输注等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染

【病案介绍】

主诉

畏寒、发热伴咳嗽、咳痰、气促2天。

现病史

缘患者于2天前始无明显诱因出现反复畏寒、发热,中高热为主,体温最高达40℃,伴咳嗽,咳中量白色黏痰,活动后气促,无胸痛、胸闷,无咯血。患者曾在当地门诊治疗,具体不详,效果欠佳,今遂入住本科住院治疗。患者病后精神、胃纳、睡眠一般,大小便正常。

既往史

既往有慢支、肺气肿病史10余年,冠心病2年。否认高血压病、糖尿病病史,否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史,无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:38.2℃,P:105次/分,R:22次/分,BP:123/73mmHg
一般情况:老年男性,发育正常,营养良好,无贫血貌,神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,呼吸音增粗,双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤及心包摩擦感,心浊音界正常。心率105次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,全腹未见肠型及蠕动波,腹软,全腹部无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形,活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况:胸廓对称,双肺叩清,呼吸音增粗,双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。

辅助检查

暂缺

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染; 2.老年性冠心病

诊断依据

1.男,79岁,畏寒、发热伴咳嗽、咳痰、气促2天。既往有慢支、肺气肿病史10余年,冠心病2年。 2.专科检查:胸廓对称,双肺叩清,呼吸音增粗,双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。 

3.辅助检查:暂缺。

鉴别诊断

肺结核:肺结核患者可有消瘦、低热、盗汗、咳嗽等表现,查胸部CT有助鉴别,痰涂片找到抗酸杆菌可确诊。

诊治经过

入院后完善相关检查,辅助检查:血常规:白细胞 5.72 10^9/l;中性粒细胞比率 79.5 %↑;血型鉴定:O型RH(+);肺炎支原体(MP-IgM) 阴性(-);血清肌钙蛋白I定量 0.037ng/ml↑;N末端脑钠素原测定 4678pg/ml↑;降钙素原检测 0.182 ng/ml↑;糖化血红蛋白测定 5.9%;肾功:肌酐测定 97.18umol/L↑;二氧化碳 19.16mmol/L↓;乙肝三对:乙型肝炎核心抗体测定 >10.000(阳性) ↑;尿常规:尿蛋白质 +- ↑;尿潜血 1+ ↑;酮体 +- ↑;尿沉渣/红细胞 10个/μl↑;大便常规、肝功、血脂六项、传染病五项、结核抗体未见明显异常。 胸部CT示:冠状动脉钙化;所扫层面:左侧肾上腺增粗,考虑肾上腺增生;双肾小结石。 (彩超)示:符合冠心;左室舒张功能减退;左室收缩功能轻度减弱;主动脉瓣退行性变伴中度返流;二尖瓣轻度返流;三尖瓣中度返流。 同时患者有畏寒、发热,伴咳嗽、咳白色粘痰,有活动后气促,无胸闷、胸痛,无咯血、盗汗,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛等,精神、睡眠、胃纳一般,大小便正常。查体:体温:38.3℃;脉搏:110次/分。1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;2.冠心病 心脏瓣膜病变(主动脉瓣中度返流;三尖瓣中度返流) 心功能III级;3.双肾结石。 治疗上予以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g每日2次、盐酸氨溴索注射液30mg每日1次、痰热清注射液20ml每日1次静脉输注治疗,同时予以布地奈德混悬液1mg、吸入异丙托溴铵溶液250ug每日两次雾化治疗,同时口服乙酰半胱氨酸颗粒0.2g每日2次、复方甲氧那明胶囊25mg每日3次、复方福尔可定口服溶液10ml每日3次,必要是口服对乙酰氨基酚片0.5g抗感染、雾化祛痰、止咳、退热等对症治疗。经过住院治疗12天,患者病情平稳,症状好转出院。

诊断结果

1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染; 2.冠心病 心脏瓣膜病变(主动脉瓣中度返流;三尖瓣中度返流) 心功能III级; 3.双肾结石

【分析总结】


慢性阻塞性肺气肿伴有下呼吸道感染,应该是因为阻塞性肺气肿导致呼吸困难导致肺的下部通气不畅,有痰液积聚,所以就会容易诱发病原微生物感染。出现这种情况治疗,主要是对症治疗,可以做一下相关检查,比如血常规等,看看是什么类型的炎症,然后使用相应的抗菌消炎药物抗菌消炎治疗。另外就是根据肺气肿和肺炎的症状对症处理。比如支气管肺气肿主要是导致呼吸困难,所以可以使用扩张气管、改善通气换气功能的药物治疗。可以配合吸氧等。如果出现咳嗽咳痰的,可以使用止咳化痰平喘的药物配合治疗。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表