主诉

畏寒、发热伴咳嗽、咳痰、气促2天。

现病史

缘患者于2天前始无明显诱因出现反复畏寒、发热，中高热为主，体温最高达40℃，伴咳嗽，咳中量白色黏痰，活动后气促，无胸痛、胸闷，无咯血。患者曾在当地门诊治疗，具体不详，效果欠佳，今遂入住本科住院治疗。患者病后精神、胃纳、睡眠一般，大小便正常。

既往史

既往有慢支、肺气肿病史10余年，冠心病2年。否认高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：38.2℃，P：105次/分，R：22次/分，BP：123/73mmHg
一般情况：老年男性，发育正常，营养良好，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音增粗，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率105次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：胸廓对称，双肺叩清，呼吸音增粗，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。

辅助检查

暂缺

初步诊断

1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染； 2.老年性冠心病

诊断依据

1.男，79岁,畏寒、发热伴咳嗽、咳痰、气促2天。既往有慢支、肺气肿病史10余年，冠心病2年。 2.专科检查：胸廓对称，双肺叩清，呼吸音增粗，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。 

3.辅助检查：暂缺。

鉴别诊断

肺结核：肺结核患者可有消瘦、低热、盗汗、咳嗽等表现，查胸部CT有助鉴别，痰涂片找到抗酸杆菌可确诊。

诊治经过

入院后完善相关检查，辅助检查：血常规：白细胞 5.72 10^9/l；中性粒细胞比率 79.5 %↑；血型鉴定：O型RH（+）；肺炎支原体(MP-IgM) 阴性(-)；血清肌钙蛋白I定量 0.037ng/ml↑；N末端脑钠素原测定 4678pg/ml↑；降钙素原检测 0.182 ng/ml↑；糖化血红蛋白测定 5.9%；肾功：肌酐测定 97.18umol/L↑；二氧化碳 19.16mmol/L↓；乙肝三对：乙型肝炎核心抗体测定 >10.000(阳性) ↑；尿常规：尿蛋白质 +- ↑；尿潜血 1+ ↑；酮体 +- ↑；尿沉渣/红细胞 10个/μl↑；大便常规、肝功、血脂六项、传染病五项、结核抗体未见明显异常。 胸部CT示：冠状动脉钙化；所扫层面：左侧肾上腺增粗，考虑肾上腺增生；双肾小结石。 (彩超)示：符合冠心；左室舒张功能减退；左室收缩功能轻度减弱；主动脉瓣退行性变伴中度返流；二尖瓣轻度返流；三尖瓣中度返流。 同时患者有畏寒、发热，伴咳嗽、咳白色粘痰，有活动后气促，无胸闷、胸痛，无咯血、盗汗，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛等，精神、睡眠、胃纳一般，大小便正常。查体：体温:38.3℃；脉搏:110次/分。1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染；2.冠心病 心脏瓣膜病变（主动脉瓣中度返流；三尖瓣中度返流） 心功能III级；3.双肾结石。 治疗上予以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g每日2次、盐酸氨溴索注射液30mg每日1次、痰热清注射液20ml每日1次静脉输注治疗，同时予以布地奈德混悬液1mg、吸入异丙托溴铵溶液250ug每日两次雾化治疗，同时口服乙酰半胱氨酸颗粒0.2g每日2次、复方甲氧那明胶囊25mg每日3次、复方福尔可定口服溶液10ml每日3次，必要是口服对乙酰氨基酚片0.5g抗感染、雾化祛痰、止咳、退热等对症治疗。经过住院治疗12天，患者病情平稳，症状好转出院。

诊断结果

1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染； 2.冠心病 心脏瓣膜病变（主动脉瓣中度返流；三尖瓣中度返流） 心功能III级； 3.双肾结石

慢性阻塞性肺气肿伴有下呼吸道感染，应该是因为阻塞性肺气肿导致呼吸困难导致肺的下部通气不畅，有痰液积聚，所以就会容易诱发病原微生物感染。出现这种情况治疗，主要是对症治疗，可以做一下相关检查，比如血常规等，看看是什么类型的炎症，然后使用相应的抗菌消炎药物抗菌消炎治疗。另外就是根据肺气肿和肺炎的症状对症处理。比如支气管肺气肿主要是导致呼吸困难，所以可以使用扩张气管、改善通气换气功能的药物治疗。可以配合吸氧等。如果出现咳嗽咳痰的，可以使用止咳化痰平喘的药物配合治疗。