主诉

意识不清4小时。

现病史

缘患者于4小时前始出现意识不清，呼之不应，无发热，无气促，无呕吐，无腹泻等，未诊治，患者未能醒转，家属急送我院就诊，急诊拟“肝性脑病”收治我科。发病后二便未排。

既往史

既往有肝硬化病史10余年，既往治疗史不详，均为外地治疗，曾行脾切除术，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.6℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：137/83mmHg
一般情况：中年男性，发育正常，营养良好，神志不清，深大呼吸，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率110次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科检查：意识不清，呼吸平顺，呼之不应，无发绀，疼痛刺激无反应。

辅助检查

暂缺。

初步诊断

1.肝性脑病2.肝硬化失代偿期3.脾切除术后

诊断依据

1.男，52岁,意识不清4小时。 2.专科检查：意识不清，呼吸平顺，呼之不应，无发绀，疼痛刺激无反应。 3.根据病史可支持诊断。

鉴别诊断

脑血管意外：患者意识不清4小时，深昏迷，既往无高血压病史，近日否认有外伤史，无发病征兆表现，待排除。

诊治经过

患者入院后神志未清醒，呼之不应，对疼痛刺激有反应，间断有深大呼吸，无发热，无咳嗽气促，无腹泻黑便等，予以吸氧、心电监护，观察生命体征。入院后辅查提示：血清丙氨酸氨基转移酶测定 41.16 U/L↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 78.77 U/L↑。血清白蛋白测定 28.06 g/L↓。血清总胆红素测定 21.23 μmol/L↑。二氧化碳 15.10 mmol/L↓。乙型肝炎表面抗体测定(HBsAb) 67.064(阳性) 。乙型肝炎e抗体测定(HBeAb) 0.540(阳性) 。乙型肝炎核心抗体测定(HBc) >10.000(阳性) ↑。根据病史，症状，考虑肝性脑病。 治疗上予以注射用乙酰谷酰胺0.6g每日1次改善脑功能，降氨治疗，醒脑静注射液20ml每日1次提神醒脑、清热解毒、凉血活血。钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml每日1次维持水电解质平衡，康艾注射液20ml每日2次，同时口服罗通定片60mg每日2次。 复查动脉血酸碱度 7.465 ↑。尿本周氏蛋白 107.9 ↑。动脉血液剩余碱 -7.6 mmol/L↓。细胞外液剩余碱 -10.0 mmol/L↓。二氧化碳分压(PCO2) 18.9 mmHg↓。氧分压(PO2) 110.2 mmHg↑，根据病人既往病史，考虑肝硬化失代偿期，合并肝性脑病，神志较为清醒，病情缓解，血气分析提示酸中毒，程度轻，呼吸不受影响，暂无需纠酸治疗。经过积极治疗11天，患者肝性脑病明显好转，无发热，无气促，无呕吐等。查体生命体征正常，全身无黄染，心肺无特殊，肝区轻叩痛，无压痛无反跳痛。双下肢无浮肿。考虑肝性脑病治愈，同患者及家属解释病情，嘱定期复诊后给予出院办理。

诊断结果

1.肝性脑病 2.肝硬化失代偿期

肝性脑病，俗称肝昏迷，这个疾病是由于肝脏的能力变差，肝脏对于身体里面的毒素不能清除，而这种毒素通过血脑屏障，对神经系统有影响，主要指的是血氨。氨是碱性东西，对神经有毒性，对于神经系统的表现主要分为四个阶段。第一个阶段是烦躁，或者嗜睡表现，严重阶段至昏睡，再到昏迷阶段。大多数肝性脑病在出现症状之前化验血液，查血氨，血氨会升高，如果能及时纠正血氨的情况，疾病就不会有大的进展。目前对于肝性脑病的标准治疗，乳果糖是国际公认的治疗方式，乳果糖到肠道分解成双糖是酸性环境，可以和氨这种碱性中和，能起到降低血压的作用。另外，还有门冬氨酸、鸟氨酸也是目前治疗肝性脑病的常用药物，而其它如利福昔明、精氨酸，临床上也在应用，但是缺少循证医学的证据。所以肝性脑病，根据它的不同阶段，发现越早诊治越早，预后较好。