主诉

乏力、纳差、尿黄、腹胀10余天。

现病史

患者10余天前无明确诱因出现全身乏力，纳差，腹胀，尿黄、巩膜轻度黄染，2天前出现四肢痉挛，在外院治疗，发现肝功能异常，遂转入我科治疗。发病10余天来，患者胃纳、睡眠差，无恶心、呕吐，无发热，大便正常，小便黄赤。

既往史

既往体健，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：150/80mmHg
一般情况：中年男性，发育正常，营养一般，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜黄染，无皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率88次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 专科查体：腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。{专科查体}

辅助检查

暂缺

初步诊断

肝功能异常查因：急性肝炎？

诊断依据

1.男，31岁,乏力、纳差、尿黄、腹胀10余天。 

2.巩膜轻度黄染，头颅无畸形，瞳孔对称，心律齐，双肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛及反跳痛。 

3.根据患者病史、症状。

鉴别诊断

急性胆总管梗阻：多有胆道系统结石，合并有感染，临床有发热、腹痛表现。CT、超声可鉴别诊断。

诊治经过

入院后完善相关检查，辅助检查血浆凝血酶原时间测定 16.1 秒↑。活化部分凝血活酶时间 47 秒↑。凝血酶时间测定 32.9 秒↑。血浆纤维蛋白原测定 0.981 g/L↓。血清丙氨酸氨基转移酶测定 162.10 U/L↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 364.14 U/L↑。血清总胆红素测定 174.44 μmol/L↑。血清直接胆红素测定 138.15 μmol/L↑。血清间接胆红素测定 36.3 umol/L↑。血清总胆汁酸测定 182.19 μmol/L↑。糖化血红蛋白测定 5.8 %。乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg) 阳性(+) 。血清层黏连蛋白测定 365.235 ng/mL↑。人III型前胶原肽测定 88.526 ng/mL↑。血清透明质酸酶测定 6640.416 ng/mL↑。血清IV型胶原测定 489.039 ng/mL↑。上腹部CT平扫提示：1、肝大、肝内密度减低，请结合临床；2、考虑肝右叶囊肿；3、考虑胆囊炎；4、脾下缘结节影，考虑副脾。结合患者病史、症状，诊断为1、急性乙型肝炎；2、胆囊炎。 治疗上予以康艾注射液40ml每日1次、多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次保护肝脏细胞，降酶治疗。同时予以复方氨基酸注射液500ml一次，予以加强营养。口服复方甘草酸苷胶囊75mg每日3次、富马酸替诺福韦二吡呋酯片300mg每日1次等降酶抗病毒治疗。经过住院治疗7天后，患者好转出院，出院时胃纳、睡眠好转，乏力减轻，大便正常，小便黄。查体：巩膜黄染消退，心律齐，双肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛及反跳痛，四肢肌力、肌张力正常。并嘱咐规律服用抗病毒药物，定期复查。 护肝、抑酸护胃、营养支持。

诊断结果

1.急性乙型肝炎 2.胆囊炎

急性乙型肝炎的症状突出的是消化道的症状，病人可以表现为食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、饭后饱胀、不消化，一般会伴有黄疸：病人可以出现皮肤，眼睛的黄染，尿的颜色加深。如果黄疸比较重，可以出现浓茶水样的尿，可以出现全身的症状，表现为低热，一般体温在38℃以下，很少表现为高热，而且体温一般很少超过一周的时间，持续几天，体温可以自行消退，可以伴有乏力、倦怠、容易困。如果肝大，病人右上腹肝区出现疼痛，比较明显，如果出现以上这些症状，患者应该及时到医院就诊，这种情况，一般表现为是肝脏的损伤。所以对于急性肝炎来说，临床症状一般表现比较突出，患者一般都是主动到医院来就诊；对于急性乙型肝炎来说，说不出现临床症状是比较少见的，多数患者会有以上相应的一些表现。