主诉

反复腹痛腹胀半月余，发现肝功能异常2天。

现病史

患者诉于半月前无明显诱因下出现腹痛，以上腹部绞痛为主，呈阵发性，持续时间数分钟至数十分钟不等，腹胀，以上腹部饱胀感为主，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无腹泻，无畏寒发热，无胸闷心悸等不适。

既往史

既往体健，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。有鱼生食用史，具体不详。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：76次/分，R：21次/分，BP：120/80mmHg
一般情况：中年男性，发育正常，营养一般，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜轻度黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率76次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，Murphy征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约5次/分。

辅助检查

ALT100U/L、AST 476U/L、TBIL143μmol/L。

初步诊断

1.肝炎待查：病毒性肝炎？肝吸虫性肝炎？ 2.腹痛腹胀查因：慢性胃炎？

诊断依据

1.男，40岁。

2.专科检查：腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，Murphy征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约5次/分。

3.根据辅助检查可支持诊断。

鉴别诊断

胆囊炎及胆囊结石：此病好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐。患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴恶性。体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是囊炎的特征。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查与X线检查可以确诊。

诊治经过

入院后完善相关检查结果，生化示：血清丙氨酸氨基转移酶测定 222.00 U/L↑ 血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 71.00 U/L↑ 血清总胆红素测定 35.26 μmol/L↑ 血清直接胆红素测定 15.14 μmol/L↑ 血清间接胆红素测定 20.12 umol/L↑。乙肝三对示：乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)143.2260(阳性)  乙型肝炎表面抗体测定(HBsAb) 10.000(阳性) ↑ 乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原 20.127(阳性) 。肝吸虫抗体 阴性(-) 。血常规、凝血功能、电解质、传染病5项、胃功能、胰酶两项未见明显异常。ECG示：窦性心律不齐。胸片示：心肺膈未见异常。腹部CT示：1.轻度脂肪肝 2.前列腺钙化灶。胃镜示： 胆汁反流性胃炎。外送乙型肝炎病毒（HBV-DNA）定量示：3.10E+04IU/ml。根据患者病史、症状、体征及辅查结果诊断：1.乙型病毒性肝炎；2.腹痛腹胀查因：慢性胃炎？3.轻度脂肪肝。 治疗上予以间苯三酚注射液120mg每日1次、注射用奥美拉唑钠60mg每日一次、多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液250ml每日一次抑酸护胃、止痛，护肝降酶。同时予以口服复方甘草酸苷胶囊75mg每日3次、双环醇片50mg每日3次、葡醛内酯片0.2g每日三次、恩替卡韦分散片0.5mg每日1次降酶、抗病毒治疗，患者有胃炎情况，遂加用石酸铋胶囊165mg每日4次、雷贝拉唑肠溶片20mg每日2次、阿莫西林克拉维酸钾分散片1g每日2次进行治疗。经过积极治疗9天后，无腹痛腹胀，无反酸嗳气，无恶心呕吐等不适。一般情况尚可，好转出院。

诊断结果

1.乙型病毒性肝炎 2.慢性胃炎 3.轻度脂肪肝

患者肝功能异常就诊，我国是乙肝大国，为此首先要排除乙肝病毒的感染。乙型病毒性肝炎是由于感染了乙型肝炎病毒导致的，乙型病毒性肝炎的传播途径主要有性接触传播、血液传播、母婴传播三个途径。乙肝的治疗原则包括保肝治疗，调节免疫治疗，抗纤维化治疗，以及抗病毒治疗四大原则。其中抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎的根本，只有抗病毒治疗可以延缓疾病进展，因为慢性乙型肝炎不系统治疗的话很容易发展成肝硬化、肝脏肿瘤等。积极的抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展。可以选择干扰素以及口服核苷类药物抗病毒治疗。本案例中，患者有肝功能损害，是乙肝治疗的基准，治疗上选择了口服核苷类药物进行抗病毒治疗，同时予以护肝、护胃等治疗。