主诉

纳差、乏力、头晕3天。

现病史

缘患者于3天前无明显诱因出现纳差、乏力、头晕，间中有鼻塞、流涕，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛、气促，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等，曾在当地诊所就诊，予感冒药等对症处理（具体不详）后，效果欠佳。起病以来，患者精神尚可，睡眠、胃纳欠佳，尿黄，大便正常。

既往史

既往有“小三阳”病史。否认“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认“痢疾、伤寒、疟疾、结核病”史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：71次/分，R：20次/分，BP：135/86mmHg
一般情况：青年男性，发育正常，营养良好，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，无皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜中度黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率71次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：神清，精神尚可，全身皮肤黏膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，巩膜中度黄染，双侧瞳孔对称，直径约2.5mm，对光反射灵敏，心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查

门诊查肝功示：ALT 1046U/L；AST 491U/L；GGT 134IU/L；总胆红素 125.4μmol/L；直接胆红素78.93μmol/L；间接胆红素46.47μmol/L；总胆汁酸测定282.1μmol/L；血常规：白细胞7×10^9/L；肾功能、流感A+B未见异常。

初步诊断

肝功能异常查因：慢乙肝？

诊断依据

1.男，39岁,纳差、乏力、头晕3天。 

2.专科检查：神清，精神尚可，全身皮肤黏膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，巩膜中度黄染，双侧瞳孔对称，直径约2.5mm，对光反射灵敏，心肺腹查体未见明显异常。 

3.根据患者病史、症状、体征及辅助检查可支持诊断。

鉴别诊断

药物性肝炎：近日曾服用“感冒药”，具体不详，有肝功能异常，暂不排除。

诊治经过

入院后完善相关检查，肝纤四项：血清层黏连蛋白测定 165.174ng/mL↑；人III型前胶原肽测定 16.931ng/mL↑；血清透明质酸酶测定 322.305 ng/mL↑；血清IV型胶原测定 315.363ng/mL↑；糖类抗原50测定 199.545 U/ml↑；甲胎蛋白 48.30ng/mL↑；糖类抗原199 137.1U/ml↑；癌胚抗原 4.18ng/ml。结合患者症状，体征，考虑慢性重度乙型病毒性肝炎。 治疗上予舒肝宁注射液10ml每日一次、多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次、注射用复方甘草酸苷100mg每日一次、康艾注射液40ml每日1次，口服消炎利胆片6片每日3次、复方甘草酸苷胶囊150mg每日3次予护肝、降酶、退黄等对症治疗。 入院第三天，乙肝三对：乙型肝炎表面抗原测定(+)；乙型肝炎e抗体测定(+)；乙型肝炎核心抗体测定(+)；乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原(+)；乙型肝炎表面抗原测定(+)；尿常规：葡萄糖 3+↑；大便常规、传染病五项、肝吸虫抗体未见异常。腹部+泌尿系B超示：胆囊壁增厚，胆囊息肉；左肾结石；前列腺钙化。诊断：1.慢性重度乙型病毒性肝炎；2.胆囊息肉；3.左肾结石。 尿常规提示葡萄糖3+，既往否认“糖尿病”病史，考虑慢乙肝影响葡萄糖的生成及利用所致，但不排除糖尿病的可能。入院第五天，乙型肝炎病毒DNA定量：2.52E+7IU/mL，遂加用恩替卡韦分散片0.5mg每日1次抗病毒治疗。复查尿常规未见异常，糖化血红蛋白正常，排除糖尿病，余治疗上继续同前。经过积极住院治疗12天，复查肝功：ALT 132U/L↑;AST 55U/L↑;血清总胆红素测定 35.09μmol/L↑；直接胆红素测定 20.45μmol/L↑；间接胆红素测定14.64umol/L；总胆汁酸测定 49.50μmol/L↑。患者病情平稳，症状好转，复查肝功提示转氨酶及胆红素较前下降，病情好转出院。

诊断结果

1.慢性重度乙型病毒性肝炎； 2.胆囊息肉； 3.左肾结石。

慢性重度乙型病毒性肝炎是比较严重的乙肝患者，如果出现慢性重度乙型病毒性肝炎的话，可能会出现明显的乏力，纳差，恶心，呕吐，眼黄，尿黄等临床症状。慢性的乙型重度病毒性肝炎及时的进行治疗，有抗病毒治疗适应症，规范的抗病毒治疗，那么就能够有效的将病毒抑制在检测不到的状态，再通过护肝降酶等综合处理，肝脏功能一般就可以逐渐的恢复到基本上正常的状态。所以，慢性乙肝重度的患者有抗病毒治疗适应症，需要积极的进行抗病毒治疗，没有抗病毒治疗适应症，休息好，定期的随访检查就可以，要结合实际情况来看，进行个体化的治疗，定期的随访检查，大部分病情都能平稳。