主诉

发热5天，咳嗽2天

现病史

患儿于8月31日傍晚无明显诱因出现发热，体温最高39.4度，予以退热后有反复，间隔4-5小时，无畏寒寒颤，无明显咳嗽、气促，在家口服药物，具体不详，无好转，9月2日在我院门诊就诊，当时稍咳嗽，且咳嗽不明显，血常规大致正常，C反应蛋白:29.10mg/L，予以口服药物治疗好转不明显，昨天咳嗽明显加剧，仍有发热，今上午来我院复诊，胸片右下肺可见大片密度增高影，影像诊断考虑右下肺大叶性肺炎？晚上复查血常规大致正常，C反应蛋白:38.00mg/L明显升高，门诊以肺炎收住院。患儿起病以来，精神稍差，食纳、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史

平素健康。否认手术、外伤及输血史，否认肝炎、结核等传染病接触史。无新冠肺炎接触史，未去过疫区及中高风险地区。否认药物、食物及其他过敏史。按国家计划免疫接种疫苗，接种后无不良反应。

查体

T：39℃，P：110次/分，R：25次/分，BP：未测mmHg
发育正常，营养中等，精神稍倦怠，面色稍苍白，自动体位，步行入病房。神志清楚，反应正常，体查不甚合作。全身皮肤未见黄染、皮疹、皮下出血点，皮肤弹性可；浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，直接、间接对光反射灵敏，鼻翼无煽动，鼻腔粘膜无肿胀，口唇无发绀，口腔粘膜完整，咽充血，双扁桃体I度肿大，未见疱疹、脓点。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，三凹征（-），双肺呼吸动度均等，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗，右肺闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心脏视诊心前区未见异常搏动，触诊心前区无震颤，叩诊心界不大，心率110次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部视诊：腹部外形无异常，未见肠型及蠕动波，腹部平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。指尖毛细血管充盈时间：

辅助检查

2021年09月04日胸片右下肺可见大片密度增高影，影像诊断考虑右下肺大叶性肺炎？血常规大致正常，C反应蛋白:38mg/L。

初步诊断

大叶性肺炎

诊断依据

患者因发热5天，咳嗽2天入院。体查：T39℃,,神清，精神稍差，急性病容，双肺呼吸音粗，无三凹征，右肺可闻及干湿啰音。胸片右下肺可见大片密度增高影，影像诊断考虑右下肺大叶性肺炎？血常规大致正常，C反应蛋白:38mg/L明显升高。

鉴别诊断

1.肺结核:肺结核一般有持续低热，盗汗，乏力等情况，咳嗽时间一般比较长，胸片上多见于肺上野，患儿为急性起病，病程5天，为高热，胸片也不支持，可能性不大。 

2.支气管异物:患儿无呛咳，无异物吸入史，且支气管异物常见于1-3岁小孩，影像学检查一般有肺不张等情况，目前患儿6岁，可能性不大，完善肺部CT检查。

诊治经过

9月4日晚上入院后完善相关检查，结果回报：肝肾功能电解质心肌酶大致正常；抗0正常；二便常规正常，柯萨奇病毒IgM抗体:阴性，腺病毒IgM抗体:阴性，肺炎支原体抗体IgG:阴性，肺炎支原体抗体IgM:阴性，EB病毒IgM抗体:阴性。 同时予以下治疗： 1.患儿右下肺炎症较重,CRP明显高，哌拉西林他唑巴坦1.93g/次，静滴，Q8h，抗感染； 2.患儿血常规白细胞不高，考虑混合感染可能，予阿糖腺苷0.1g/次，静滴，Qd，抗病毒； 3.氨溴索15mg/次，静滴Q12h止咳化痰； 4.布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸0.3g雾化，Bid。 患儿仍反复发热，于9月6日进一步完善流感检查，复查血常规+CRP，查血培养，胸部CT，结果回报血常规:白细胞:4.52x10^9/L，淋巴细胞数目:0.96x10^9/L，中性粒细胞数目:3.35x10^9/L，血小板数目:243x10^9/L，C反应蛋白:22.00mg/L，甲型流感病毒抗原:阴性，乙型流感病毒抗原:阴性，痰培养:呼吸道常居菌，未检出嗜血杆菌与真菌 ；胸部CT：右肺中叶见大片状实变影，内见含气支气管影，右肺下叶亦见多发条片状稍高密度模糊影，右侧胸膜腔见弧形液性密度影，报告诊断:右肺多发感染伴右肺中叶实变，右侧胸膜腔少量积液，建议治疗后复查；诊断大叶性肺炎并胸腔积液，病原体暂不明确，一般病毒或者支原体或细菌都可以引起，目前反复发热，考虑患儿可能合并支原体感染，治疗加用阿奇霉素颗粒0.2g，口服，每天一次，必要时完善PPD皮试，效果不好时考虑肺灌洗。9月11日停阿糖腺苷，将乙酰半胱氨酸改为异丙托溴铵雾化，其他治疗同前，患儿9月14日体温降至正常，复查相关检查，结果回报：腺病毒IgM抗体:弱阳性，考虑腺病毒感染，肺炎支原体抗体IgG:弱阳性，肺炎支原体抗体IgM:阳性(+)考虑支原体感染，C反应蛋白:1.98mg/L正常，血常规大致正常；复查肺部CT：原诊“右肺多发感染伴右肺中叶实变，右侧胸膜腔少量积液”治疗后复查，与前片2021-09-06比较，现片示：右肺中叶见大片状高密度影，部分实变影内见含气支气管影，右肺下叶亦见多发条片状稍高密度模糊影，较前明显吸收减少，双肺纹理增多、增粗，双侧胸腔未见明显积液，余大致同前，报告诊断:右肺多发感染伴右肺中叶实变，右侧胸膜腔少量积液治疗后改变，详见上述，请结合临床随诊。25-羟基维生素D（D2+D3）高效液相色谱-串联质谱法:25.0ng/mL处于正常低值，建议补充维生素D。目前诊断大叶性肺炎并胸腔积液、支原体感染、腺病毒感染。患儿家属于9月15日要求出院。建议回家继续抗支原体治疗，2周后复查肺部CT。

诊断结果

1.右肺大叶性肺炎并胸腔积液 2.肺炎支原体感染 3.腺病毒感染

儿童肺炎很常见，由于抗生素的使用大叶性肺炎逐渐减少，此患儿为混合感染病原体考虑是支原体、腺病毒，所以加阿奇霉素口服后患儿体温逐渐恢复正常。近几年儿童支原体感染后引起的大叶性肺炎逐渐增多，引起全国普遍关注。肺炎支原体感染后的胸片或CT表现为多样性，可以为间质性肺炎、支气管肺炎或大叶性改变等，严重者出现胸膜炎及胸腔积液，甚至引起气胸。一般大叶性肺炎合并胸腔积液时，和肺炎链球菌或者金黄色葡萄球菌引起的大叶性肺炎比较相似，一般需要查痰培养、血培养排除。临床诊断为大叶性肺炎用青霉素类及头孢类抗生素效果欠佳时，要考虑支原体感染，最近几年肺炎支原体引起大叶性肺炎的多为3岁以上儿童，而且首次查支原体抗体为阴性，数天后再次复查阳性较常见，所以需及时调整用药，以免延误病情。诊断大叶性肺炎时要排除各种原因导致的肺不张，根据胸片CT特征，一般较容易排除。