主诉

发热伴腹痛3天，呕吐2天

现病史

患儿于9月9日凌晨2点左右无明显诱因出现发热，当时感觉全身滚烫，具体未测，伴有寒颤，无抽搐，发热一般间隔3-4小时，反反复复，偶有阵发性腹痛，可以自行缓解，体温最高超过39度，在当地诊所就诊，予以肌注药物及口服药物治疗，具体用药不详，病情无好转，9月10日出现非喷射性呕吐，至今一共5-6次，为胃内容物，量不多，无咖啡色液体，但一直未解大便，遂今来我院发热门诊就诊，血常规:白细胞:20.36↑×10^9/L，中性粒细胞百分比:84.70↑%，血红蛋白浓度:120.00g/L，血小板数目:244.00×10^9/L，C反应蛋白:278.80↑mg/l考虑严重感染，门诊以急性胃肠炎予收住院。患儿起病以来，精神稍差，食纳、睡眠欠佳，大便未解，小便量减少。

既往史

既往体质可，否认新冠肺炎患者及疑似者接触史，否认新冠肺炎高、中风险区接触史及居住史。否认手术、外伤及输血史，否认肝炎、结核等传染病接触史。否认药物、食物及其他过敏史。按国家计划免疫接种疫苗，接种后无不良反应。

查体

T：39℃，P：120次/分，R：28次/分，BP：102/60mmHg
发育正常，营养中等，精神稍倦怠，面色稍苍白，自动体位，步行入病房。神志清楚，反应正常，体查不甚合作。全身皮肤未见黄染、皮疹、皮下出血点，皮肤弹性可；浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，直接、间接对光反射灵敏，鼻翼无煽动，鼻腔粘膜无肿胀，口唇无发绀，口腔粘膜完整，咽充血，双扁桃体II度肿大，未见疱疹、脓点。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，三凹征（-），双肺呼吸动度均等，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心脏视诊心前区未见异常搏动，触诊心前区无震颤，叩诊心界不大，心率120次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部视诊：腹部外形无异常，未见肠型及蠕动波，腹部平软，脐上方有轻压痛，无反跳痛，右下腹部无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。外阴、肛门无异常。指尖毛细血管充盈时间：

辅助检查

血常规:白细胞:20.36↑×10^9/L，中性粒细胞百分比:84.70↑%，血红蛋白浓度:120.00g/L，血小板数目:244.00×10^9/L，C反应蛋白:278.80↑mg/l考虑严重感染

初步诊断

发热查因：

1.脓毒血症？

2.急性扁桃体炎？

3.急性胃肠炎？

4.肠套叠？

诊断依据

患者发热伴腹痛3天，呕吐2天入院。大便未接，小便减少。体查：T39℃,P120次/分,R28次/分,wt18Kg,神清，精神稍差，急性病容，唇红，咽稍充血，扁桃体II度肿大，无脓性分泌物，颈软，颈部未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，无三凹征，无啰音。腹软，脐上方有轻压痛，无反跳痛，右下腹部无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音稍活跃，病理征阴性。血常规:白细胞:20.36↑×10^9/L，中性粒细胞百分比:84.70↑%，血红蛋白浓度:120.00g/L，血小板数目:244.00×10^9/L，C反应蛋白:278.80↑mg/l。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎:患儿发热、呕吐、腹痛，病程3天，感染指标高，但右下腹部无明显压痛及反跳痛，目前可能性不大，需要警惕，可以完善腹部彩超及CT检查鉴别。 

2.颅内感染：患儿发热、呕吐、腹痛入院，为非喷射性呕吐，体查无神经系统症状，精神状态可，目前可能性不大，但感染指标高，需要警惕。

诊治经过

9月11日入院后立即查血气分析：PH7.448、Na130.8mmol/l、K3.76mmol/l、Lac3.23mmol/l↑、HCO3：11.73mmol/l↓、BE：-10.06mmol/l↓考虑中度代谢性酸中毒；一直未接大便，立即予以开塞露通便，排除大量干燥大便，因CRP、白细胞、中性粒细胞高，考虑严重感染，予以头孢噻肟0.9g静滴，Q12h，抗感染；西咪替丁0.18g静滴，Qd，护胃止呕，以及补液等对症支持治疗；完善生化及病原学检查，PCT（检验科降钙素原报危急值）>50.00↑ng/ml考虑脓毒血症，其他结果回报：葡萄糖（随机）:6.27mmol/L，心肌酶：肌酸激酶:182.82U/L，肌酸激酶同功酶:29.44↑U/L，乳酸脱氢酶:318.71↑U/L，C反应蛋白:302.15↑mg/L严重细菌感染，抗链球菌溶血素"O":4.78IU/mL，碳酸氢根:12.83↓mmol/L考虑代谢性酸中毒，肾功能：尿素:11.42↑mmol/L，肌酐:81.48↑umol/L，尿酸:957.64↑umol/L考虑发热后引起升高，不排除肾功能损害；阴离子间隙:21.27↑mmol/L，血浆渗透压:271.84↓mOsm/kg，血清淀粉酶:40.25U/L，胰脂肪酶:20.15U/L，柯萨奇病毒IgM抗体:阴性，肺炎支原体抗体IgG:阴性，肺炎支原体抗体IgM:阴性，EB病毒IgM抗体:阴性，腺病毒IgM抗体:阴性。大便常规大致正常，轮状病毒阴性，隐血弱阳性；腹部彩超：双肾大小、形态正常，实质回声尚均匀，双肾集合系统光点无分离，双肾皮质回声增多，皮质增厚。右下腹显示大量肠气回声，未见明显异常包块影显示，CDFI：未见明显异常血流信号；全腹部CT：膈下及肠袢间未见游离气体影，各组肠管管腔未见扩张，无气液平面，管壁未见明显增厚，肠系膜间隙尚清；肝脏形态、大小、比例未见明显异常，肝实质内未见明显异常密度影，肝内外胆管未见明显扩张；胆囊体积不大，壁不厚；胰腺、脾脏体积不大，未见明显异常密度影；双肾体积增大，双肾集合系统及双侧输尿管无扩张，膀胱充盈尚可，壁不厚，未见明显异常；腹膜后及盆腔内未见明显肿大淋巴结影，无积液，报告诊断:双肾体积增大，请结合临床。患儿反复发热，肾脏增大，PCT>50.00↑ng/ml，临床诊断脓毒血症，感染严重，头孢噻肟改为0.9g静滴，Q8h。 9月12日感染严重，且反复发热，下病重，心电监护，请泌尿外科、普外科、药学科会诊，普外科会诊考虑：右侧泌尿系感染：右肾周围炎？右肾盂肾炎？建议：请泌尿科会诊，加强抗感染治疗。泌尿外科会诊意见：不排除肾实质多发小脓肿可能。建议完善尿常规尿培养，进一步查肾功能，可进一步查泌尿增强CT，我科随诊。药学科会诊：升级使用美罗培南0.5g*q8h,缓慢静滴（维持1-3小时）,继续抗感染治疗，待细菌培养和药敏试验结果出来后及时调整给药方案，密切观察患者肝肾功能情况和药品不良反应，及时复查相关炎症指标，尽早实现降阶梯治疗。改用美罗培南抗感染及对症治疗，复查血常规:白细:13.50↑×10^9/L，中性粒细胞数目:11.25↑×10^9/L，血红蛋白浓度:99.00↓g/L，血小板数目:212.00×10^9/L，白细胞及中性粒细胞较前明显下降，碳酸氢根:16.69↓mmol/L较入院时好转，C反应蛋白:271.38↑mg/L感染仍重，肾功能：尿素:7.85mmol/L，肌酐:54.83umol/L，尿酸:483.94↑umol/L较前好转，基本恢复正常；尿沉渣镜检:葡萄糖.:-，尿隐血:+-，白细胞.:+1，蛋白质.:+-，酮体.:+1，镜检白细胞:+/HP，考虑尿路感染；尿液一般涂片镜检:未见细菌；多次追问病史，患儿家属诉患儿在发热前也有会阴部瘙痒，未重视，故发热前有潜在尿道感染风险，目前仍有会阴部瘙痒，予以红核妇洁洗液外用，支持泌尿系统感染，临床诊断急性肾盂肾炎。 9月13日复查血常规:白细胞:8.61×10^9/L，中性粒细胞数目:6.61↑×10^9/L，血红蛋白浓度:119.00g/L，血小板数目:250.00×10^9/L，C反应蛋白:193.10↑mg/L较前明显降低，尿液培养：无菌生长，未检出嗜血杆菌与真菌；肺部CT未见异常。复查腹部CT：双肾体积增大，以右肾明显，最大径约60×50mm，上缘平第12胸椎上缘，下缘达3腰椎下缘，肾盂、肾盏显示不佳，肾周围间隙清晰，膀胱充盈可，壁光整；肝脏大小形态正常，实质内未见明显异常密度，肝内外胆管无扩张，胆囊不大，壁光整；脾、胰大小形态正常，实质内未见异常密度灶；腹膜后未见肿大淋巴结，盆腔内少量积液。报告诊断:双肾体积增大，考虑急性肾炎？建议结合临床相关检查，盆腔少量积液。再次请普外科会诊，意见如下：患者以腹痛为主，腰痛不明显，双肾区无叩击痛，CT示双肾明显增大，结合高热、炎性指标明显升高，不排除肾实质多发小脓肿可能，建议完善尿常规尿培养，进一步查肾功能，可进一步查泌尿增强CT，我科随诊。后因家属不同意增强未进行增强CT；目前肺部无感染，呼吸系统仅有扁桃体炎，继续美罗培南抗感染。 9月14日尿培养阴性，尿沉渣镜检:白细胞:1+cell/μl，蛋白质:+-g/L，酮体:+-mmol/L，白细胞计数:9个/ul，患儿发热间歇时间延长，治疗同前。 9月15日复查血常规:白细胞:10.16×10^9/L，中性粒细胞数目:6.51↑×10^9/L，血红蛋白浓度:111.00g/L，血小板数目:366.00↑×10^9/L较前明显下降，肝功能谷丙转氨酶:112.20↑U/L，谷草转氨酶:86.91↑U/L考虑转氨酶升高，予以联苯双酯9mg口服Tid、肌苷0.1g静滴Qd护肝治疗，肾功能基本正常，碳酸氢根:21.57mmol/L正常，C反应蛋白:64.51↑mg/L但较前一次明显降低，降钙素原:4.73↑ng/ml明显降低，抗链球菌溶血素"O":7.02IU/mL，补体C3:1.89mg/dL，补体C4:0.55↑mg/dL，血培养五天无菌生长，治疗同前。 9月16日患儿体温恢复正常，治疗同前。 9月17日血常规:白细胞:9.15×10^9/L，中性粒细胞数目:5.33↑×10^9/L，血红蛋白浓度:111.00g/L，血小板数目:652.00↑×10^9/L，C反应蛋白:17.60↑mg/l明显降低，尿沉渣镜检:葡萄糖:-mmol/L，尿潜血:-cell/μl，白细胞:2+cell/μl，蛋白质:-g/L，白细胞计数:15↑个/ul，抗生素降级改为头孢噻肟0.9g、静滴、Q8h。 9月18日治疗同前。 9月19日复查尿沉渣镜检:葡萄糖:-mmol/L，尿潜血:-cell/μl，白细胞:2+cell/μl，白细胞计数:17↑个/ul较前好转不明显，继续头孢噻肟抗感染及不也治疗。 9月20日复查血常规:白细胞:8.66×10^9/L，中性粒细胞数目:5.95↑×10^9/L，血红蛋白浓度:109.00↓g/L，血小板数目:884.00↑×10^9/L有继发性血小板升高，予以口服双嘧达莫抗血小板凝聚，肝肾功能电解质大致正常；C反应蛋白:15.11↑mg/L稍高，降钙素原:0.10ng/ml 正常。 9月21日晚上出现发热，体温38度左右，可以自行降至正常，患儿此次发热可能是原发感染未完全消除导致，不排除感冒，继续予以头孢噻肟抗感染及对症治疗。 9月22日复查血常规:白细胞:7.83×10^9/L，中性粒细胞数目:4.96×10^9/L，中性粒细胞百分比:63.30↑%，血红蛋白浓度:112.00g/L，血小板数目:989.00↑×10^9/L；C反应蛋白:10.80↑mg/l；复查尿培养:无菌生长，未检出嗜血杆菌与真菌。 9月23日体温完全正常；。 9月24日复查尿常规正常. 9月25日血常规:白细胞:4.98↓×10^9/L，中性粒细胞数目:2.50×10^9/L，血红蛋白浓度:104.00↓g/L，血小板数目:825.00↑×10^9/L 血小板较前下降，病情好转，家属不同意复查肾脏CT及彩超，已予以签字，目前病情好转，予以带头孢克肟出院。建议完善腹部（肾脏）CT或MRI或彩超检查，建议定期门诊复诊，复查尿常规、血常规、尿培养。

诊断结果

1.脓毒血症 2.急性肾盂肾炎 3.急性扁桃体炎 4.代谢性酸中毒（中度） 5.转氨酶升高 6.继发性血小板增多症

儿童泌尿系统感染较常见，绝大部分是革兰氏阴性杆菌，且女孩多见，此患儿为女孩，发热前有过会阴部瘙痒，家属未引起重视，后出现发热，且无尿频、尿急、尿痛，仅有发热伴有寒颤，有腹痛，诊所可能误诊，且早期未及时使用抗菌药物，导致引起脓毒血症，PCT大于50ng/ml，C反应蛋白最高达302.15mg/L，为严重感染，故需要尽早使用强效抗菌药物，以免导致炎症加重，引起脓毒症休克。患儿呕吐为严重感染后继发症状，有腹痛，所以入院时考虑肠道感染可能。目前儿童出现这种严重泌尿系统感染还是比较少见，此病例最大缺陷在于用抗菌药物前未留小便做尿液，且入院时没有膀胱刺激征而忽视了泌尿系统疾病；还有治疗后没有复查腹部（肾脏）CT或者彩超或者MRI。患儿在整个治疗过程中效果还是比较好，美罗培南很快控制感染，后降级使用头孢噻肟。血小板为、转氨酶严重感染后继发性升高，也需要对症处理，警惕肝脓肿等情况。以后在临床工作中遇到患儿发热、腹痛，无膀胱刺激征也需要警惕泌尿系统感染，患儿年龄小，对腹痛表述可能不准确，医师必须仔细体查，详细追问病史。做到尽早明确诊断，早期完善病原学检查，早期抗感染，定期复查尿常规及尿培养。