摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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5岁孩子发生严重泌尿系统感染并脓毒血症,少见且需积极应对

杨清文儿科-儿科综合 主治医师

更新时间:2023-10-12 11:10

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病例摘要

【基本信息】女,5岁4个月,学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.脓毒血症 2.急性肾盂肾炎 3.急性扁桃体炎 4.代谢性酸中毒(中度) 5.转氨酶升高 6.继发性血小板增多症

【治疗方案】予美罗培南抗感染、联苯双酯9mg口服Tid、肌苷0.1g静滴Qd护肝等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】泌尿系统感染并脓毒血症

【病案介绍】

主诉

发热伴腹痛3天,呕吐2天

现病史

患儿于9月9日凌晨2点左右无明显诱因出现发热,当时感觉全身滚烫,具体未测,伴有寒颤,无抽搐,发热一般间隔3-4小时,反反复复,偶有阵发性腹痛,可以自行缓解,体温最高超过39度,在当地诊所就诊,予以肌注药物及口服药物治疗,具体用药不详,病情无好转,9月10日出现非喷射性呕吐,至今一共5-6次,为胃内容物,量不多,无咖啡色液体,但一直未解大便,遂今来我院发热门诊就诊,血常规:白细胞:20.36↑×10^9/L,中性粒细胞百分比:84.70↑%,血红蛋白浓度:120.00g/L,血小板数目:244.00×10^9/L,C反应蛋白:278.80↑mg/l考虑严重感染,门诊以急性胃肠炎予收住院。患儿起病以来,精神稍差,食纳、睡眠欠佳,大便未解,小便量减少。

既往史

既往体质可,否认新冠肺炎患者及疑似者接触史,否认新冠肺炎高、中风险区接触史及居住史。否认手术、外伤及输血史,否认肝炎、结核等传染病接触史。否认药物、食物及其他过敏史。按国家计划免疫接种疫苗,接种后无不良反应。

查体

T:39℃,P:120次/分,R:28次/分,BP:102/60mmHg
发育正常,营养中等,精神稍倦怠,面色稍苍白,自动体位,步行入病房。神志清楚,反应正常,体查不甚合作。全身皮肤未见黄染、皮疹、皮下出血点,皮肤弹性可;浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双侧眼睑无浮肿,结膜无充血,瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,直接、间接对光反射灵敏,鼻翼无煽动,鼻腔粘膜无肿胀,口唇无发绀,口腔粘膜完整,咽充血,双扁桃体II度肿大,未见疱疹、脓点。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,三凹征(-),双肺呼吸动度均等,叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音。心脏视诊心前区未见异常搏动,触诊心前区无震颤,叩诊心界不大,心率120次/分,心律齐,心音有力,未闻及杂音。腹部视诊:腹部外形无异常,未见肠型及蠕动波,腹部平软,脐上方有轻压痛,无反跳痛,右下腹部无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音稍活跃。外阴、肛门无异常。指尖毛细血管充盈时间:

辅助检查

血常规:白细胞:20.36↑×10^9/L,中性粒细胞百分比:84.70↑%,血红蛋白浓度:120.00g/L,血小板数目:244.00×10^9/L,C反应蛋白:278.80↑mg/l考虑严重感染

【诊治过程】

初步诊断

发热查因:

1.脓毒血症?

2.急性扁桃体炎?

3.急性胃肠炎?

4.肠套叠?

诊断依据

患者发热伴腹痛3天,呕吐2天入院。大便未接,小便减少。体查:T39℃,P120次/分,R28次/分,wt18Kg,神清,精神稍差,急性病容,唇红,咽稍充血,扁桃体II度肿大,无脓性分泌物,颈软,颈部未触及肿大淋巴结,双肺呼吸音粗,无三凹征,无啰音。腹软,脐上方有轻压痛,无反跳痛,右下腹部无压痛及反跳痛,未触及包块,肠鸣音稍活跃,病理征阴性。血常规:白细胞:20.36↑×10^9/L,中性粒细胞百分比:84.70↑%,血红蛋白浓度:120.00g/L,血小板数目:244.00×10^9/L,C反应蛋白:278.80↑mg/l。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎:患儿发热、呕吐、腹痛,病程3天,感染指标高,但右下腹部无明显压痛及反跳痛,目前可能性不大,需要警惕,可以完善腹部彩超及CT检查鉴别。 

2.颅内感染:患儿发热、呕吐、腹痛入院,为非喷射性呕吐,体查无神经系统症状,精神状态可,目前可能性不大,但感染指标高,需要警惕。

诊治经过

9月11日入院后立即查血气分析:PH7.448、Na130.8mmol/l、K3.76mmol/l、Lac3.23mmol/l↑、HCO3:11.73mmol/l↓、BE:-10.06mmol/l↓考虑中度代谢性酸中毒;一直未接大便,立即予以开塞露通便,排除大量干燥大便,因CRP、白细胞、中性粒细胞高,考虑严重感染,予以头孢噻肟0.9g静滴,Q12h,抗感染;西咪替丁0.18g静滴,Qd,护胃止呕,以及补液等对症支持治疗;完善生化及病原学检查,PCT(检验科降钙素原报危急值)>50.00↑ng/ml考虑脓毒血症,其他结果回报:葡萄糖(随机):6.27mmol/L,心肌酶:肌酸激酶:182.82U/L,肌酸激酶同功酶:29.44↑U/L,乳酸脱氢酶:318.71↑U/L,C反应蛋白:302.15↑mg/L严重细菌感染,抗链球菌溶血素"O":4.78IU/mL,碳酸氢根:12.83↓mmol/L考虑代谢性酸中毒,肾功能:尿素:11.42↑mmol/L,肌酐:81.48↑umol/L,尿酸:957.64↑umol/L考虑发热后引起升高,不排除肾功能损害;阴离子间隙:21.27↑mmol/L,血浆渗透压:271.84↓mOsm/kg,血清淀粉酶:40.25U/L,胰脂肪酶:20.15U/L,柯萨奇病毒IgM抗体:阴性,肺炎支原体抗体IgG:阴性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,EB病毒IgM抗体:阴性,腺病毒IgM抗体:阴性。大便常规大致正常,轮状病毒阴性,隐血弱阳性;腹部彩超:双肾大小、形态正常,实质回声尚均匀,双肾集合系统光点无分离,双肾皮质回声增多,皮质增厚。右下腹显示大量肠气回声,未见明显异常包块影显示,CDFI:未见明显异常血流信号;全腹部CT:膈下及肠袢间未见游离气体影,各组肠管管腔未见扩张,无气液平面,管壁未见明显增厚,肠系膜间隙尚清;肝脏形态、大小、比例未见明显异常,肝实质内未见明显异常密度影,肝内外胆管未见明显扩张;胆囊体积不大,壁不厚;胰腺、脾脏体积不大,未见明显异常密度影;双肾体积增大,双肾集合系统及双侧输尿管无扩张,膀胱充盈尚可,壁不厚,未见明显异常;腹膜后及盆腔内未见明显肿大淋巴结影,无积液,报告诊断:双肾体积增大,请结合临床。患儿反复发热,肾脏增大,PCT>50.00↑ng/ml,临床诊断脓毒血症,感染严重,头孢噻肟改为0.9g静滴,Q8h。 9月12日感染严重,且反复发热,下病重,心电监护,请泌尿外科、普外科、药学科会诊,普外科会诊考虑:右侧泌尿系感染:右肾周围炎?右肾盂肾炎?建议:请泌尿科会诊,加强抗感染治疗。泌尿外科会诊意见:不排除肾实质多发小脓肿可能。建议完善尿常规尿培养,进一步查肾功能,可进一步查泌尿增强CT,我科随诊。药学科会诊:升级使用美罗培南0.5g*q8h,缓慢静滴(维持1-3小时),继续抗感染治疗,待细菌培养和药敏试验结果出来后及时调整给药方案,密切观察患者肝肾功能情况和药品不良反应,及时复查相关炎症指标,尽早实现降阶梯治疗。改用美罗培南抗感染及对症治疗,复查血常规:白细:13.50↑×10^9/L,中性粒细胞数目:11.25↑×10^9/L,血红蛋白浓度:99.00↓g/L,血小板数目:212.00×10^9/L,白细胞及中性粒细胞较前明显下降,碳酸氢根:16.69↓mmol/L较入院时好转,C反应蛋白:271.38↑mg/L感染仍重,肾功能:尿素:7.85mmol/L,肌酐:54.83umol/L,尿酸:483.94↑umol/L较前好转,基本恢复正常;尿沉渣镜检:葡萄糖.:-,尿隐血:+-,白细胞.:+1,蛋白质.:+-,酮体.:+1,镜检白细胞:+/HP,考虑尿路感染;尿液一般涂片镜检:未见细菌;多次追问病史,患儿家属诉患儿在发热前也有会阴部瘙痒,未重视,故发热前有潜在尿道感染风险,目前仍有会阴部瘙痒,予以红核妇洁洗液外用,支持泌尿系统感染,临床诊断急性肾盂肾炎。 9月13日复查血常规:白细胞:8.61×10^9/L,中性粒细胞数目:6.61↑×10^9/L,血红蛋白浓度:119.00g/L,血小板数目:250.00×10^9/L,C反应蛋白:193.10↑mg/L较前明显降低,尿液培养:无菌生长,未检出嗜血杆菌与真菌;肺部CT未见异常。复查腹部CT:双肾体积增大,以右肾明显,最大径约60×50mm,上缘平第12胸椎上缘,下缘达3腰椎下缘,肾盂、肾盏显示不佳,肾周围间隙清晰,膀胱充盈可,壁光整;肝脏大小形态正常,实质内未见明显异常密度,肝内外胆管无扩张,胆囊不大,壁光整;脾、胰大小形态正常,实质内未见异常密度灶;腹膜后未见肿大淋巴结,盆腔内少量积液。报告诊断:双肾体积增大,考虑急性肾炎?建议结合临床相关检查,盆腔少量积液。再次请普外科会诊,意见如下:患者以腹痛为主,腰痛不明显,双肾区无叩击痛,CT示双肾明显增大,结合高热、炎性指标明显升高,不排除肾实质多发小脓肿可能,建议完善尿常规尿培养,进一步查肾功能,可进一步查泌尿增强CT,我科随诊。后因家属不同意增强未进行增强CT;目前肺部无感染,呼吸系统仅有扁桃体炎,继续美罗培南抗感染。 9月14日尿培养阴性,尿沉渣镜检:白细胞:1+cell/μl,蛋白质:+-g/L,酮体:+-mmol/L,白细胞计数:9个/ul,患儿发热间歇时间延长,治疗同前。 9月15日复查血常规:白细胞:10.16×10^9/L,中性粒细胞数目:6.51↑×10^9/L,血红蛋白浓度:111.00g/L,血小板数目:366.00↑×10^9/L较前明显下降,肝功能谷丙转氨酶:112.20↑U/L,谷草转氨酶:86.91↑U/L考虑转氨酶升高,予以联苯双酯9mg口服Tid、肌苷0.1g静滴Qd护肝治疗,肾功能基本正常,碳酸氢根:21.57mmol/L正常,C反应蛋白:64.51↑mg/L但较前一次明显降低,降钙素原:4.73↑ng/ml明显降低,抗链球菌溶血素"O":7.02IU/mL,补体C3:1.89mg/dL,补体C4:0.55↑mg/dL,血培养五天无菌生长,治疗同前。 9月16日患儿体温恢复正常,治疗同前。 9月17日血常规:白细胞:9.15×10^9/L,中性粒细胞数目:5.33↑×10^9/L,血红蛋白浓度:111.00g/L,血小板数目:652.00↑×10^9/L,C反应蛋白:17.60↑mg/l明显降低,尿沉渣镜检:葡萄糖:-mmol/L,尿潜血:-cell/μl,白细胞:2+cell/μl,蛋白质:-g/L,白细胞计数:15↑个/ul,抗生素降级改为头孢噻肟0.9g、静滴、Q8h。 9月18日治疗同前。 9月19日复查尿沉渣镜检:葡萄糖:-mmol/L,尿潜血:-cell/μl,白细胞:2+cell/μl,白细胞计数:17↑个/ul较前好转不明显,继续头孢噻肟抗感染及不也治疗。 9月20日复查血常规:白细胞:8.66×10^9/L,中性粒细胞数目:5.95↑×10^9/L,血红蛋白浓度:109.00↓g/L,血小板数目:884.00↑×10^9/L有继发性血小板升高,予以口服双嘧达莫抗血小板凝聚,肝肾功能电解质大致正常;C反应蛋白:15.11↑mg/L稍高,降钙素原:0.10ng/ml 正常。 9月21日晚上出现发热,体温38度左右,可以自行降至正常,患儿此次发热可能是原发感染未完全消除导致,不排除感冒,继续予以头孢噻肟抗感染及对症治疗。 9月22日复查血常规:白细胞:7.83×10^9/L,中性粒细胞数目:4.96×10^9/L,中性粒细胞百分比:63.30↑%,血红蛋白浓度:112.00g/L,血小板数目:989.00↑×10^9/L;C反应蛋白:10.80↑mg/l;复查尿培养:无菌生长,未检出嗜血杆菌与真菌。 9月23日体温完全正常;。 9月24日复查尿常规正常. 9月25日血常规:白细胞:4.98↓×10^9/L,中性粒细胞数目:2.50×10^9/L,血红蛋白浓度:104.00↓g/L,血小板数目:825.00↑×10^9/L 血小板较前下降,病情好转,家属不同意复查肾脏CT及彩超,已予以签字,目前病情好转,予以带头孢克肟出院。建议完善腹部(肾脏)CT或MRI或彩超检查,建议定期门诊复诊,复查尿常规、血常规、尿培养。

诊断结果

1.脓毒血症 2.急性肾盂肾炎 3.急性扁桃体炎 4.代谢性酸中毒(中度) 5.转氨酶升高 6.继发性血小板增多症

【分析总结】


儿童泌尿系统感染较常见,绝大部分是革兰氏阴性杆菌,且女孩多见,此患儿为女孩,发热前有过会阴部瘙痒,家属未引起重视,后出现发热,且无尿频、尿急、尿痛,仅有发热伴有寒颤,有腹痛,诊所可能误诊,且早期未及时使用抗菌药物,导致引起脓毒血症,PCT大于50ng/ml,C反应蛋白最高达302.15mg/L,为严重感染,故需要尽早使用强效抗菌药物,以免导致炎症加重,引起脓毒症休克。患儿呕吐为严重感染后继发症状,有腹痛,所以入院时考虑肠道感染可能。目前儿童出现这种严重泌尿系统感染还是比较少见,此病例最大缺陷在于用抗菌药物前未留小便做尿液,且入院时没有膀胱刺激征而忽视了泌尿系统疾病;还有治疗后没有复查腹部(肾脏)CT或者彩超或者MRI。患儿在整个治疗过程中效果还是比较好,美罗培南很快控制感染,后降级使用头孢噻肟。血小板为、转氨酶严重感染后继发性升高,也需要对症处理,警惕肝脓肿等情况。以后在临床工作中遇到患儿发热、腹痛,无膀胱刺激征也需要警惕泌尿系统感染,患儿年龄小,对腹痛表述可能不准确,医师必须仔细体查,详细追问病史。做到尽早明确诊断,早期完善病原学检查,早期抗感染,定期复查尿常规及尿培养。

病例来源:爱爱医

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侯加洲 普通内科副主任医师

病人有严重的感染,严重的细菌感染是肯定的,但是不一定是泌尿系感染引起的,因为尿里面没有培养出细菌来,可能是严重感染引起的肝功能损伤肾功能损伤尿里面的白细胞蛋白等改变也不大。另外诊断脓毒血症,要在血液里面培养出化脓细菌才行。

杨清文: 用了消炎药,再留的尿,尿液培养阳性率非常低。且起病前孩子有会女性内生殖器官不适,儿童最常见的就是尿路感染。

解瑞连 妇产科综合医师

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