主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

CT示：胸廓对称。双肺透过度增强，双肺门对称不大，气管及主支气管通畅，双肺纹理增多，左肺下叶可见条索影。右肺可见多发小斑片影、斑点状稍高密度影及条索影，以右肺上叶为著；左肺尖可见小斑片影。左肺舌段可见斑片状致密影。心脏不大。纵隔内未见明显肿大淋巴结影。双侧胸腔内未见液体密度影。食管壁可见点条状高密度影，食管下段管壁增厚。肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内、外胆管未见扩张，胆囊未见显示。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。右肾窦可见点状高密度影，左肾实质可见类圆形低密度影。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。腹腔内未见积液。所见部分肠管扩张、积气、并可见短小气液平面影。印象诊断：一、1.考虑右肺及左肺尖感染性病变，继发性肺结核？2.左肺舌段斑片状致密影，考虑炎性病变3.双肺纹理增多，肺气肿，左肺下叶条索4.食管壁点条状高密度，食管下段管壁增厚，请结合临床病史二、1.胆囊未见显示，2.右肾结石、左肾囊肿3.所见部分肠管扩张、积气伴短小气液平面，考虑肠梗阻可能。血常规示：白细胞9.24*10^9/L，中性粒细胞比率95.0%，淋巴细胞比率1.6%，中性粒细胞数8.77*10^9/L，淋巴细胞数0.15*10^9/L。生化回报示：ALT:16.1U/L,AST：23U/L，AST/ALT：1.43，TBIL22.4umol/L，DBIL8.1umol/L，IBIL14.30umol/L。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，慢性病程，急性起病； 

2.患者1个月前出现右下腹间断性钝痛，餐后加重，排气、排便后缓解，并出现腹泻，为糊状便，每日3～6次，每日午后体温增高，达38℃左右，夜间盗汗，曾于当地医院肺部CT及肠镜检查，示继发性肺结核、肠结核，予口服抗结核药物治疗，症状消失。1天前感腹部阵发性疼痛，较前加重，伴恶心、呕吐3次，并出现停止排气排便，腹胀； 

3.查体：腹略膨隆，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。

4.CT示：

一、1.考虑右肺及左肺尖感染性病变，继发性肺结核？2.左肺舌段斑片状致密影，考虑炎性病变3.双肺纹理增多，肺气肿，左肺下叶条索4.食管壁点条状高密度，食管下段管壁增厚，

二、1.胆囊未见显示2.右肾结石、左肾囊肿3.所见部分肠管扩张、积气伴短小气液平面，考虑肠梗阻可能。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者1个月前出现右下腹间断性钝痛，餐后加重，排气、排便后缓解，并出现腹泻，为糊状便，每日3～6次，每日午后体温增高，达38℃左右，盗汗，肺部CT及肠镜检查示继发性肺结核、肠结核，1天前感腹部阵发性疼痛，较前加重，伴恶心、呕吐3次，并出现停止排气排便，腹胀；查体腹略膨隆，全腹压痛，以右下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。CT检查可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者1个月前出现右下腹间断性钝痛，餐后加重，排气、排便后缓解，并出现腹泻，为糊状便，每日3～6次，每日午后体温增高，达38℃左右，盗汗，肺部CT及肠镜检查示继发性肺结核、肠结核，1天前感腹部阵发性疼痛，较前加重，伴恶心、呕吐3次，并出现停止排气排便，腹胀；查体腹略膨隆，全腹压痛，以右下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。CT检查可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

一、1.右肺及左肺尖继发性肺结核、肠结核2.左肺舌段炎性病变3.肺气肿4.食管癌术后

二、1.右肾结石；左肾囊肿2.肠梗阻。

1.本例患者1个月前无明显诱因出现右下腹间断性钝痛，餐后加重，排气、排便后缓解，并出现腹泻，为糊状便，每日3～6次，无粘液脓血便，患者每日午后体温增高，达38℃左右，盗汗，曾于当地医院肺部CT及肠镜检查，示继发性肺结核、肠结核，予口服药物治疗，1天前感腹部阵发性疼痛，较前加重，伴恶心、呕吐3次，并出现停止排气排便，腹胀；查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；CT诊断为继发性肺结核、肠梗阻，诊断明确。 

2.患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，香油胃管注入，温肥皂水灌肠，维持水电解质及酸碱平衡，为抗结核杆菌，予抗结核药物治疗，病情逐渐缓解，正常排气排便，1周后出院。 

3.根据本例总结如下：肠结核常常继发于肺结核，大部分经口污染进入肠道，好发于回盲部。临床表现为腹痛、腹泻、便秘，或者腹泻与便秘交替出现，但很少出现粘液脓血便，病程稍长者，右下腹可以发现包块，同时伴有结核中毒症状，包括夜间盗汗、午后发热、消瘦、贫血、营养不良等等。辅助检查主要依赖于结肠镜、CT以及X线检查。常见并发症包括肠梗阻、肠穿孔，其中肠梗阻多见于病程较长的患者。本病需要与克罗恩病、右半结肠癌、恶性淋巴瘤相鉴别。在积极治疗肠梗阻后，继续抗结核药物治疗，治疗仍需注意规律、全程、联合用药，同时注意定期复查肝肾功能及血常规等等，避免引起严重并发症。对于保守治疗效果不佳的肠梗阻患者，或者有绞窄性肠梗阻迹象的患者，需要积极手术治疗。本例患者病程仅1个月，且在规律抗结核药物治疗同时，出现肠梗阻症状，临床较为少见，可能与患者食管癌术后，机体免疫力下降有关，故患者出院后嘱增加营养，适量运动，增强机体抵抗力。 

4.通过本例总结经验如下：近年来，随着肺结核控制良好，肠结核逐渐减少。本例患者食道癌术后，机体免疫力下降，出现继发性肺结核，在四联抗结核治疗过程中合并肠结核，且并发肠梗阻，较为罕见。肠结核是由结核杆菌引起的特异性感染，病变多发生在回盲部，临床表现为腹痛、腹泻及结核中毒症状。病理分为溃疡性、增生型及混合型。常见的并发症为不完全性肠梗阻、腹腔脓肿、结核性腹膜炎以及肠外瘘。X线、CT、肠镜检查可以明确诊断。治疗主要是抗结核治疗，包括强化治疗阶段和巩固治疗阶段。如果并发肠梗阻，建议积极保守治疗，对于保守治疗效果不佳者，可以手术切除，其中以右半结肠切除较为稳妥，对于粘连严重，无法切除者，可以术中实施短路手术或者造口，待病情缓解，行二次切除手术。