主诉

现病史

既往史

个人史

查体

T:36.8℃ ,P:94次/分,R:22次/分,BP:140/67/mmhg。查体：T:36.8 ℃；P:94 次/分，脉搏规则；R: 22次/分，呼吸规则；BP:140 /67 mmHg。发育正常，营养良好，表情自如，查体合作，体型：正力型，平车推入 ，被动体位 ，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,浅表淋巴结无肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射正常，耳廓正常，外耳道通畅，鼻外形正常无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀,无疱疹无溃疡,无皲裂无色素沉着，伸舌运动灵活，双扁桃体无肿大，咽部无充血水肿。颈部无强直，气管居中；甲状腺正常，无肿大，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧乳房对称，呼吸运动两侧对称，呼吸平稳，频率：R: 22次/分，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤。听诊：心率P:94 次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛，未查。。    
专科查体:左髋关节外旋短缩畸形，大转子区压痛，叩痛无皮肤擦伤，患处明显肿胀及畸形，明显压痛及叩击痛，未及明显骨擦音及骨擦感；无反常活动；活动受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。骨盆挤压及分离试验阴性，骶髂关节无压痛；脊柱正常生理弯曲存在，无棘突压痛及棘突间压痛，脊柱无纵向叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化、斑块形成，右侧椎动脉走行迂曲
2.双下肢血管彩超：动脉粥样硬化、斑块形成，双侧股浅动脉多处狭窄，左侧胫前动脉未探及血流信号
3.心脏彩超：左室壁节段性运动异常，左室收缩功能正常低值，三尖瓣反流（轻度）、肺动脉高压（轻度）心律失常
4.头部CT:左侧丘脑、基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶；脑白质缺血性改变、脑萎缩。
5.胸部CT:慢性支气管疾患并感染，少许纤维、钙化灶；泡性肺气肿；肝脏多发低密度灶；肝内胆管轻度扩张；左肾结石或钙化灶；左侧股骨转子间骨折。

初步诊断

诊断依据

1.患者女，84岁。
2.摔伤致左髋部疼痛，活动受限2小时。
3.查体： 左髋关节外旋短缩畸形，大转子区压痛，叩痛无皮肤擦伤，患处明显肿胀及畸形，明显压痛及叩击痛，未及明显骨擦音及骨擦感；无反常活动；活动受限。患肢末梢血运正常，感觉良好，足趾活动尚好。骨盆挤压及分离试验阴性，骶髂关节无压痛；脊柱正常生理弯曲存在，无棘突压痛及棘突间压痛，脊柱无纵向叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。
4.既往史:患者既往无特殊，否认药物过敏史。。
5.门诊资料：2018年12月28日X线:左股骨转子间骨折。

鉴别诊断

1.与股骨颈骨折鉴别。三维CT下诊断明确，患者系股骨粗隆间骨折。 

2.病理性骨折。患者三维CT未见明显骨质破坏，考虑系外伤引起的粗隆间骨折，非肿瘤转移等病理性骨折

诊治经过

1.检查计划：    

（1）血尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，凝血，输血八项，心电图等；  患者虽高龄，检查结果未见明显异常。 

（2）X片、CT提示粗隆间分数线骨折等； 

2.治疗计划：

（1）患肢皮肤牵引；

（2）给予七叶皂消肿、洛索洛芬钠片止痛对症及支持等治疗；    

3.完善相关辅查，拟在连硬外麻醉下行左股骨转子间骨折切开复位内固定或者人工股骨头置换术。 

3.1切开复位内固定优点：保留股骨头，手术微创。缺点：术后需卧床三个月以上，另外存在骨折不愈合可能。 

3.2人工股骨头置换。优点：术后可以早期下地负重行重。缺点：创伤相对于内固定手术大，同时存在关节脱位风险。 

4.手术经过:患者麻醉实施成功后取右侧卧位，1％活力碘常规消毒左下肢、左髋部及会阴区，铺无菌巾，贴护皮肤膜。取左髋后外侧切口约10cm，自大转子上方斜向后上方切开，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜层。然后分开臀大肌肌纤维间隙，显露髋关节后关节囊，并予以切开。切断部分短外旋肌群，清理转子窝，显露股骨股骨颈及转子间区后方，见股骨转子间骨折，大转子保留尚可，行残颈截骨，保留约1cm股骨矩，取出股骨头，测量最大直径为43mm。遂作股骨近端准备，用开口器开口后，先用髓腔扩大器扩髓，然后用髓腔锉扩至4号柄，装入直径42mm标准颈球头试模，予以复位，检查髋关节松紧度合适，屈髋90°内收无脱位。取出试模，遂以冲洗枪冲洗，股骨远端髓腔置入髓腔塞，股骨近段骨水泥枪注入骨水泥，装入3号骨水泥型假体柄，保持15分钟后，安装直径42mm标准颈球头。予以复位，检查髋关节被动活动屈髋内收良好且稳定，关节间隙正常，双下肢等长。以冲洗枪冲洗关节腔，彻底止血，清点器械、纱巾无误后，放置引流管1根。修补后关节囊及部分短外旋肌，缝合筋膜层、皮下层及皮肤。术程顺利，术中出血约100毫升，术中输血浆200ml，输悬浮红细胞2U，术毕未完全输完，安返病房继续输完。 

4.围手术期治疗：给予头孢唑林2.0术前半小时预防感染，术后使用头孢唑林48小时停药。给予洛索洛芬口服止痛。术后第9天出院。口服利伐沙班抗凝治疗35天。嘱患者行下肢主动收缩锻炼，避免肌肉萎缩。 

5.预后：患者术后14天，拄助行器下地部分负重行走，术后6周弃拐完全负重行走。

诊断结果

1.高龄患者股骨粗隆间骨折的治疗，目的是减少卧床时间，避免卧床带来的一系列并发症。非手术治疗与手术治疗之间的选择，如果患者能够耐受手术，多数学者倾向于手术治疗。 

2.手术治疗中，目前还是以内固定为主，近年来人工关节置换在临床上得到一定应用，它能在较短时间恢复患肢功能到损伤前的水平，减少卧床时间，能早期下地负重行走，避免因长期卧床导致的肺部、尿路感染及深静脉血栓形成等并发症的发生。相对于PFNA等内固定，其创伤较大，有较高的手术风险 

3.另外应对患者的全身情况进行综合评估，对于心肺功能不全、脑血栓后遗症、不易长期卧床、预计寿命在 5-10年以内的患者，可考虑人工关节置换；其次分析骨质疏松情况，如果有明显骨质疏松，估计内固定螺钉不牢固，尤其是不稳定性骨折，可考虑人工关节置换。 

4.积极配合内科医生做好围手术期的治疗，加强术后监护，是保证手术成功的关键。 

5.围手术期应该重点关注患者生命体征以及是否并发深静脉血栓形成。术后的护理要有针对性，即注重生活护理又要注重心理调整，防止或减少卧床并发症。