主诉

下肢疼痛伴关节肿痛、腹痛10天，发现皮疹4天。

现病史

患儿无明显诱因下于2021年12月24日出现左下肢疼痛，左踝关节稍有肿痛，走路时疼痛明显，伴有阵发性腹痛，可自行缓解，在我院门诊就诊，DR双侧踝关节正侧位未见异常，当时考虑扭伤，药物治疗，无好转，27日出现双下肢疼痛并且有肿胀及压痛，双膝关节也有明显疼痛，12月31日双下肢可见散在出血点，压之不褪色，皮疹情况未家长重视，元月1日晚上发现双下肢有大量暗红色瘀点、紫癜及瘀斑，小腿及以双足部肿胀及触痛明显，今晨4点出现呕吐，较剧烈，次数多且量多，可见少量血丝及咖啡渣样物质，咳嗽后呕吐明显，今来我院就诊，血常规:白细胞:19.54x10^9/L，中性粒细胞百分比:83.90;%，血红蛋白浓度:150.00g/L，血小板数目:233.00x10^9/L ，拟"过敏性紫癜"收住院，病来患儿无发热，无少尿、血尿，最近一个月一直有咳嗽，不剧烈，每次咳嗽2-3声，次数不多，无气促、发热，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。

既往史

既往体质可，近1个月内有咳嗽病史，具体时间不详，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及其密切接触史，无药源性疾病史，按时预防接种，无手术及外伤史，无输血，无长期用药史，无食物及药物过敏史。

查体

T：36.5℃，P：102次/分，R：25次/分，BP：未测mmHg
发育正常，营养中等，精神欠佳，急性面容，自动体位，抱入病房。神志清楚，反应正常，体查合作。四肢可见大量暗红色瘀点、紫癜及瘀斑，最大直径约5cm，呈对称性分布，压之不褪色，双上肢出血点较少，唇周有少量出血点，皮肤弹性可；浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等圆等大，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏，鼻翼无煽动，鼻腔粘膜无肿胀，口唇无发绀，口腔粘膜完整，咽稍充血，双扁桃体稍肿大，无脓性分泌物，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度均等，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，无啰音，无胸膜摩擦音。心前区无震颤，心界不大，心率102次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，无腹肌紧张，上腹部稍有压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢肿胀，压之无凹陷，有压痛，踝关节和膝关节压痛明显，四肢肌力、肌张力正常。外阴、肛门无异常。指尖毛细血管充盈时间：

辅助检查

2021-12-24本院双踝关节正侧位片未见异常。血常规(2022-1-4本院)：血常规:白细胞:19.54x10^9/L，中性粒细胞百分比:83.90;%，血红蛋白浓度:150.00g/L，血小板数目:233.00x10^9/L 。

初步诊断

1.过敏性紫癜（混合型） 2.急性支气管炎

诊断依据

患儿，女 ，4岁,病程10天，因下肢疼痛伴关节肿痛、腹痛10天，发现皮疹4天住院，体查：清，急性病容，四肢可见大量暗红色瘀点、紫癜及瘀斑，最大直径约5cm，呈对称性分布，压之不褪色，双上肢出血点较少，唇周有少量出血点，双扁桃体稍肿大，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无震颤，心界不大，心率102次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，无腹肌紧张，上腹部稍有压痛，无反跳痛压痛，肠鸣音正常。双下肢肿胀，压之无凹陷，有压痛，踝关节和膝关节压痛明显，四肢肌力、肌张力正常。血常规:白细胞:19.54x10^9/L，中性粒细胞百分比:83.90;%，血红蛋白浓度:150.00g/L，血小板数目:233.00x10^9/L 。

鉴别诊断

1.肠套叠：肠套叠常见于2岁以内小孩，男孩多见，患儿一般会有呕吐、腹痛、肛门停止排便排气，也可以解血便，可以触及包块，腊肠样，患儿大便正常，腹部无包块，压痛较轻，无腹肌紧张，可能性不大。 

2.幼年特发性关节炎：此病一般发热两周以上伴有关节疼痛、关节炎，一般以四肢关节多见，可以有非固定的红斑样皮疹，患儿一直无发热，仅下肢疼痛，踝关节正侧位片未见异常，故可能性小。

诊治经过

1月4日入院，完善相关检查：尿常规正常，肝肾功能、心肌酶电解质大致正常，抗0、crp、血糖正常，凝血功能正常，柯萨奇病毒IgM抗体:阴性，肺炎支原体抗体IgG:阳性(+)，肺炎支原体抗体IgM:阴性，腺病毒IgM抗体:阴性，EB病毒IgM抗体:阳性(+) ，胸片：双肺支气管纹理增粗、模糊，可见少许散在斑片状密度影，心影及双隔显示正常，报告诊断:考虑支气管炎。肝胆脾彩超：肝轮廓清晰，边缘光整，肝肋下约30mm，左肝长约59mm，厚约40mm，斜径约90mm，肝内光点均匀，回声正常，肝血管走形正常，门静脉无增宽。肝内外胆管无扩张，餐后胆囊大小约31X13mmmm，壁毛糙，内未见明显异常回声，胰腺大小形态正常，实质回声均匀，主胰管无扩张，脾厚约23mm，肋下（-），实质回声均匀，双肾大小形态正常，实质回声均匀，双肾集合系统光点无分离，内未见明显异常回声，CDFI：上述器官未见明显异常血流信号，过敏源：牛奶、鸡蛋过敏，总IgE71.27IU/ml高。 入院后药物治疗：（1）西咪替丁护胃止呕抗过敏，用量0.1g/次，静滴，Q12h，连续使用5天；（2）甲泼尼龙抗过敏，用量24mg/次，静滴，Q12h，连续使用3天后停药；（3）葡萄糖酸钙抗过敏，用量10ml(1g)静滴，入院当天临时使用一次；（4）患儿咳嗽，血常规白细胞及中性粒细胞明显高，考了合并细菌感染，用阿奇霉素抗感染，用量0.1g/次，静滴，Qd，连续用4天，患儿咳嗽缓解停药；患儿关节痛完全缓解，下肢肿胀完全消退，无呕吐腹痛，皮疹消退，1月8日复查血常规:白细胞:14.14x10^9/L，中性粒细胞数目:5.22x10^9/L，淋巴细胞数目:7.74x10^9/L，红细胞数目:5.02x10^12/L，血红蛋白浓度:152.00g/L，血小板数目:354.00x10^9/L较入院明显下降，C反应蛋白:正常。于1月9日上午临床治愈出院。建议门诊定期复诊。

诊断结果

1.过敏性紫癜（混合性） 2.急性支气管炎

过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病变的系统性血管炎，多见于2~8岁，病因不明，可能跟食物过敏、感染等因素相关。过敏性紫癜存在多种类型，最常见的是皮肤紫癜，还有腹型、关节型、肾炎型及混合型。此患儿以关节疼痛起病，在骨科就诊，因踝关节正侧位片没有发现问题，早期出现漏诊可能，所以以后非儿科医师碰到这种情况且无法明确疾病诊断是需要请儿科医师会诊，以免漏诊误诊。以后在临床工作中对于碰到类似关节痛、腹痛的小孩也需要警惕过敏性紫癜，作为医务人员需要高度警惕。另外此病也容易引起肾炎，需要定期门诊随诊，定期复查尿常规，避免接触过敏物质，出院后做好随访。