【病案介绍】
主诉
发现右颞部肿物11年，增大伴疼痛1周。
现病史
患者家属诉缘于11年前无明确诱因发现右颞部一肿物，约小指肚大小，皮肤颜色正常，略高出皮肤，质软，无压痛，边界清楚，肿物增大缓慢，曾于当地诊断为“脂肪瘤”，未予治疗。1周前肿物增大，内可及一小指尖大小硬结，质中等硬度，表明欠光滑，压痛，边界清楚，在家自行服药治疗（具体药物、剂量不详），同时局部热敷，肿块略缩小，压痛略减轻，今为求进一步治疗来我院，经门诊以“头皮肿物”收入院。
既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认患有肝炎、结核等传染病史。否认手术史，输血史，否认外伤史，过敏史。
查体
T：36.2℃，P：60次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤无黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰，余见专科情况。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及细小湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：右颞部可见一3*3cm囊性包块，高出皮肤，表面颜色正常，边界清楚，波动感阳性，内部可及一1*2cm实性包块，边界欠清楚，表面不光滑，活动差
辅助检查
血常规：WBC：7.54*10^9/L。中性粒细胞比率：63.40%，淋巴细胞比率：27.1%；中性粒细胞数4.79*10^9/L，淋巴细胞数：2.04*10^9/L，血红蛋白145.00g/L。尿常规未见异常。生化回报示：ALT:10.3U/L,AST：15U/L，AST/ALT：1.46，TBIL13.3umol/L，DBIL3.8umol/L，IBIL9.5umol/L，BUN：3.43mmol/L，CREA:48.9umol/L。B超示：右侧头部皮下可见两个囊实性回声，较大者1.58*0.51cm，内可见点状强回声。超声诊断：右侧头部皮下可见两个囊实性包块。
【诊治过程】
初步诊断
1.右颞头皮肿物
诊断依据
1.青少年女性，慢性病程，急性发作；
2.患者11年前发现右颞部肿物，略高出皮肤，质软，增大缓慢，1周前肿物迅速增大，内可及一小指尖大小硬结，质中等硬度，表明欠光滑，压痛；
3.查体：右颞部可见一3*3cm囊性包块，波动感阳性，内部可及一1*2cm实性包块，边界欠清楚，表面不光滑，活动差，触痛明显；
4.患者B超示：右侧头部皮下可见两个囊实性包块。
鉴别诊断
1.头皮皮脂腺脓肿：该病肿物较小，一般多发散发，严重时可相互串通，形成瘘道，但病变较浅，本例患者11年前发现右颞部肿物，略高出皮肤，质软，1周前肿物迅速增大，内可及一小指尖大小硬结，质中等硬度，表明欠光滑，压痛；查体发现右颞部可见一3*3cm囊性包块，波动感阳性，内部可及一1*2cm实性包块，边界欠清楚，表面不光滑，活动差，触痛明显；故可鉴别。
2.头皮疖肿：病灶只位于皮肤或者皮下，表现为肿胀、疼痛，查体局部充血、肿胀，触痛，可及波动感。本例患者11年前发现右颞部肿物，略高出皮肤，质软，1周前肿物迅速增大，内可及一小指尖大小硬结，质中等硬度，表明欠光滑，压痛；查体发现右颞部可见一3*3cm囊性包块，波动感阳性，内部可及一1*2cm实性包块，边界欠清楚，表面不光滑，活动差，触痛明显；故可鉴别。
诊治经过
患者入院后完善各项检查，待手术治疗，无手术禁忌，在局麻下予右颞头皮肿物切除术。局部浸润麻醉成功后，梭形切口，长约3cm，内可见肌肉间血管瘤，完整切除。术后标本送病理检查，回报示：肌间血管瘤伴乳头样增生及血栓形成。术后第5天切口拆线，无感染迹象，痊愈出院。
诊断结果
1.右颞肌间血管瘤伴乳头样增生及血栓形成。
【分析总结】
1.本例患者青少年女性，慢性病程，急性发作；11年前发现右颞部肿物，略高出皮肤，质软，增大缓慢，1周前肿物迅速增大，内可及一小指尖大小硬结，质中等硬度，表明欠光滑，压痛；查体发现右颞部可见一3*3cm囊性包块，波动感阳性，内部可及一1*2cm实性包块，边界欠清楚，表面不光滑，活动差，触痛明显；B超示：右侧头部皮下可见两个囊实性包块。诊断明确。
2. 患者入院后积极术前准备，完善各项检查，无手术禁忌，行右颞肌间血管瘤切除术，术后病理明确诊断。
3.根据本例总结经验如下：血管瘤常常见于婴幼儿，是先天性良性肿瘤，多发生在皮肤、皮下，发生在肌肉间的少见。大部分患儿，在1岁以后血管瘤进入消退期，但消退速度个体差别较大，部分患儿在学龄期仍有部分残存。由于头面部血管瘤可能影响美观，泌尿生殖道血管瘤可能影响功能，且容易感染，建议早期干预，微创手术治疗。血管内皮乳头样增生，病因不清楚，大部分继发于血栓形成，属于反应性增生，可以表现为血管瘤样改变，也可以无血管瘤表现，由于与血管肉瘤相似，容易造成误诊，需要引起临床注意。术前B超检查尤为重要，必要时CT检查，术中仔细操作，减少不必要的损伤，术后定期复查，避免复发。本病经正确的手术治疗后，效果良好。
病例来源：爱爱医
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