主诉

因反复发热10余天住院。

现病史

患儿于10余天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5度，口服感冒药物后降至正常，一般间隔1-2天后有反复，无明显咳嗽，无声嘶，无气促，无寒颤及抽搐，8月19日在xx县人民医院就诊，血常规:白细胞:12.3↑×10^9/L，淋巴细胞数目:5.66↑×10^9/L ，未做特殊治疗，睡觉时有张口呼吸、打鼾，在湖南儿童医院耳鼻喉科检查发现腺样体肥大，堵塞4/5，因发热建议体温稳定后再进行手术治疗，昨天在我院门诊就诊，血常规:白细胞:15.55↑×10^9/L，中性粒细胞数目:2.94×10^9/L，淋巴细胞数目:11.14↑×10^9/L，C反应蛋白:2.50mg/l，建议住院治疗，今来我院住院。患儿起病以来，精神稍差，食纳、睡眠欠佳，大、小便正常。

既往史

平素健康。否认手术、外伤及输血史，否认肝炎、结核等传染病接触史。无新冠肺炎接触史，未去过疫区及中高风险地区。否认药物、食物及其他过敏史。按国家计划免疫接种疫苗，接种后无不良反应。

查体

T：36.7℃，P：110次/分，R：25次/分，BP：未测mmHg
发育正常，营养中等，精神稍倦怠，面色稍苍白，自动体位，步行入病房。神志清楚，反应正常，体查不甚合作。全身皮肤未见黄染、皮疹、皮下出血点，皮肤弹性可；头颅五官端正，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，直接、间接对光反射灵敏，鼻翼无煽动，鼻腔粘膜无肿胀，口唇无发绀，口腔粘膜完整，咽充血，双扁桃体II度肿大，未见疱疹、脓点。颈部触及数个淋巴结，较大的有鹌鹑大小，触痛不明显，活动度可，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，三凹征（-），双肺呼吸动度均等，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心脏视诊心前区未见异常搏动，触诊心前区无震颤，叩诊心界不大，心率110次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部视诊：腹部外形无异常，未见肠型及蠕动波，腹部平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。指尖毛细血管充盈时间：

辅助检查

门诊血常规:白细胞:15.55↑×10^9/L，中性粒细胞数目:2.94×10^9/L，淋巴细胞数目:11.14↑×10^9/L，C反应蛋白:2.50mg/l，新冠肺炎核酸检测:2019-nCoV-ORF-1ab:阴性，2019-nCoV-N基因:阴性。

初步诊断

1.急性扁桃体炎 2. 腺样体肥大 3.支原体感染？ 4.传染性的单核细胞增多症？

诊断依据

1.急性扁桃体炎：患者因“反复发热10余天”。体查扁桃体肿大，血常规白细胞高，临床诊断明确。 

2.腺样体肥大：外院确诊有腺样体肥大，患儿张口呼吸、打鼾，支持支持诊断，临床诊断明确。 3.肺炎支原体感染？：患儿因反复发热10余天，口服感冒药效果欠佳，需要考虑支原体感染。 

4.传染性单核细胞增多症？：患儿因反复发热10余天，体查：咽稍充血，扁桃体II度肿大，颈部触及数个淋巴结，较大的有鹌鹑大小，触痛不明显，活动度可，双肺呼吸音粗，无干湿啰音。门诊血常规:白细胞:15.55↑×10^9/L，中性粒细胞数目:2.94×10^9/L，淋巴细胞数目:11.14↑×10^9/L，临床高度考虑。

鉴别诊断

川崎病：一般婴幼儿多见，病因不明确，发热一般39度以上，持续7-14天，呈稽留热或者弛张热，抗生素治疗无效，有球结膜充血，草莓舌，口唇充血皲裂，手足硬肿，可以出现脱皮，颈部有淋巴结肿大，有多形红斑或者猩红热样皮疹，可以有心肌炎等表现，血小板可以升高，目前患儿不符合诊断标准，暂时可能性不大。

诊治经过

入院后完善相关检查，异型淋巴细胞:可见异型淋巴细胞40%，抗链球菌溶血素"O":6.20IU/mL，肌酸激酶同功酶:16.96U/L，肝肾功能电解质基本正常，柯萨奇病毒IgM抗体:阴性，肺炎支原体抗体IgG:阴性，肺炎支原体抗体IgM:阳性(+)考虑支原体感染，查滴度1:40，EB病毒IgM抗体:阳性(+)考虑EB病毒感染，腺病毒IgM抗体:阳性(+)考虑腺病毒感染，肺炎衣原体-IgM(CP-IgM),ELISA法:阴性，尿常规隐血:+- 镜检红细胞:0/HP； EB病毒DNA定量2.54E+04↑Copies/ml。患儿反复发热10余天入院，结合体查及辅查，目前诊断传染性的单核细胞增多症、肺炎支原体感染、腺样体肥大、腺病毒感染成立，因为肺炎支原体阳性，滴度1：40，且病程长，考虑有混合感染， 予以阿糖腺苷0.1g/次，每天一次，抗病毒，阿奇霉素0.12g/次，每天一次抗支原体及细菌感染，维生素B6减轻对症减轻胃肠道反应；患儿体温逐渐趋于正常，进步淋巴结逐渐缩小， 8月31日复查血常规:白细胞:8.27×10^9/L，中性粒细胞数目:1.67×10^9/L，淋巴细胞数目:5.91×10^9/L，血红蛋白浓度:107.00↓g/L，肝功能：谷丙转氨酶:42.81U/L，谷草转氨酶:50.35↑U/L，总蛋白:70.72g/L，总胆汁酸:5.44umol/L，总胆红素:3.95umol/L，直接胆红素:1.30umol/L，间接胆红素:2.65umol/L 。患儿肝功能正常，肝脏暂未受累，病情好转出院。建议出院后门诊定期随访，动态监测EB病毒DNA定量（出院后1、3个月），查肝功能、肝胆脾彩超，注意颈部淋巴结数量及大小。

诊断结果

1.传染性的单核细胞增多症 2.肺炎支原体感染 3.腺样体肥大 4.腺病毒感染

传染性单核细胞增多症是由EB病毒所致的急性感染性疾病，儿童多见，临床上以发热、咽痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为特征。临床上常常可以发现有咽炎、扁桃体，扁桃体上可以有白色渗出物或者假膜，容易误诊为化脓性扁桃体炎；如果有肘部滑车淋巴结肿大常提示本病可能，工作中需要警惕肝脾肿大，一般建议患儿尽量休息，避免剧烈运动，以免引起脾破裂。本病重症患儿可以并发神经系统疾病，如格林巴利综合征、脑膜脑炎等，也可以并发心血管疾病，如心肌炎、心包炎、血管炎、EB病毒相关噬血综合征，也可以引起消化道出血，可以出现咽部继发细菌感染，医生要有预见性，同时和家属沟通。在入院时发现扁桃体炎且淋巴细胞升高为主的，要告知有此病的可能，同时完善相关病原学检查，基层医院查到异性淋巴细胞超过10%，也基本可以确诊，有条件的建议查EB病毒DNA 定量，注意监测肝肾功能心肌酶，病毒可以对肝脏引起损害。本病是自限性疾病，预后大多都比较好，一般病程在2周以内，少数恢复慢达数周。另外本病感染者是传染源，病毒存在唾液及唾液腺中，排毒时间较长，注意呼吸道传播，尽量做到早发现、早诊断、早治疗。门诊定期随访，如果病程超过三个月，需要警惕慢性活动性EB病毒感染，警惕EB病毒感染相关的儿童恶性淋巴瘤。