【病案介绍】
主诉
咳嗽、咳痰、气促7年，再发20天
现病史
反复咳嗽、咳痰及气促7年，受凉及天气变化可加重，闻及刺激性气味感胸闷不适，呈多次当地医院住院治疗可好转，2018年11月急性加重于我科住院，行胸部CT、血气分析等诊断为“慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、II型呼吸衰竭、胸廓畸形”，未行肺功能检查及长期药物治疗，平素间断双下肢水肿。20天前上述症状再发加重，当地医院予以抗感染、解痉等治疗后有好转，但双下肢水肿仍明显，出院后次日气促、水肿明显加重，故急诊来我院。
既往史
平素体质欠佳。1984年于“南白县医院”行剖宫产术。既往外院输注“红细胞悬液2单位”（具体不详）、无输血不良反应。否认"肝炎、痢疾"等其它传染病史，预防接种不详。否认外伤史，否认食物中毒及过敏史，否认药物过敏史。无"高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾炎、脑卒中"等其它慢性病史，余系统回顾无特殊。
个人史
生于出生地，久居本地。否认新冠流行病学史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、偶饮酒，无冶游史。
查体
T：37.1℃，P：92次/分，R：35次/分，BP：127/90mmHg
吸氧1L/分，经皮氧饱和度 74%，神志清楚，精神差，急性病容，全身浅表淋巴结未扪及肿大，球结膜无水肿，口唇紫绀，咽喉部无充血、水肿，扁桃体无肿大；颈静脉充盈；桶状胸，脊柱及胸廓畸形，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音，未闻及明显干啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分；双下肢中度凹陷性水肿。
辅助检查
胸部CT平扫：1、双肺COPD改变伴炎症；2、主动脉迂曲；3、脊柱、胸廓畸形。心电图：窦性心律，电轴右偏，右室肥厚。入科随机指血糖6.8mmol/L。血气分析 (鼻导管吸氧2L/分)：PH值 7.41 ，氧饱和度 90(%) ，碳酸氢根 43.1(mmol/L)↑，氧分压 58(mmHg)↓，乳酸 1.2(mmol/L) ，二氧化碳分压 68(mmHg)↑。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.支气管哮喘(急性发作期) 3.Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 4.胸廓畸形
诊断依据
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 依据：中老年，胸廓畸形系气道病变高危因素；临床表现为咳嗽、咳痰及气促，受凉后症状加重，气促呈进行性加重趋势；查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音降低；胸部CT提示COPD改变。故临床诊断。近期上述症状较平素加重，合并心衰需要额外治疗，故考虑急性加重期。
2.支气管哮喘（急性发作期） 依据：临床有反复喘息表现，闻及刺激性气味感胸闷不适，既往急性加重期我院临床诊断支气管哮喘，现气促症状反复，故诊断。
3.Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 依据：慢性阻塞性肺疾病合并支气管哮喘、胸廓畸形，临床气促明显，查血气分析提示PH值 7.41 ，氧饱和度 90(%) ，碳酸氢根 43.1(mmol/L)↑＞37mmol/L，氧分压 58(mmHg)↓（氧合指数200mmHg），乳酸 1.2(mmol/L) ，二氧化碳分压 68(mmHg)↑＞50mmHg，故诊断。
4.胸廓畸形 依据：查体及胸部CT所见，诊断明确。
鉴别诊断
1.急性左心衰？ 支持点：临床突发气促加重，伴双下肢水肿，需警惕，不支持点：无端坐呼吸，无胸闷、心悸、咳粉红色泡沫痰、少尿等，暂不考虑。
2.气胸？ 支持点：慢性阻塞性肺疾病气促突发加重，需警惕，不支持点：双肺呼吸音无消失，叩诊无鼓音，胸部CT未见胸腔积气，故不考虑。
诊治经过
患者院外使用抗菌药物15天，黄痰明显减少，气促减轻，结合感染指标及肺部影像学评估抗感染指征，临床气促明显，合并心衰，予以氨茶碱0.25g 静脉滴注 qd解痉、呋塞米20mg 静脉注射 利尿、改善心功能不全，临床气促明显，慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘急性期，予以异丙托溴铵0.5mg+布地奈德2g 雾化 解痉抗炎、孟鲁司特钠10mg 口服 1/晚减轻气道高反应、橘红痰咳液20ml 口服 3/日祛痰等治疗。经上述治疗患者气促减轻，双下肢水肿消退，病情好转出院。嘱患者院外继续使用沙美特罗替卡松1吸 吸入 bid控制慢性阻塞性肺病及支气管哮喘，根据天气变化及时增减衣物，预防呼吸道感染。呼吸内科门诊随诊。
诊断结果
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.支气管哮喘(急性发作期) 3.Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 4.胸廓畸形
【分析总结】
该患者因“咳嗽、咳痰、气促7年，再发20天”入院，结合患者的病史以及实验室检查考虑为1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.支气管哮喘(急性发作期)。完善动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 ，入院后，完善血常规等检查提示血炎症指标不高，所以暂时不考虑细菌感染，故未使用抗菌药。咳嗽咳痰气促症状考虑与气道炎症尚未解除，气道痉挛有关，故给予解禁平喘，减轻气道炎症药物治疗，患者有双下肢水肿还需考虑可能有心功能不全，所以给予利尿减轻心脏负荷，经上述处理，患者病情好转，考虑治疗有效。该患者特殊之处在于合并胸廓畸形，胸廓畸形可能与先天性胸廓发育不良、肺结核、肺气肿、佝偻病、气胸、肺不张、肺纤维化、主动脉瘤、肋骨骨折、大量心包积液、胸壁肿瘤、肋软骨炎等疾病有关。该患者从小就有胸廓畸形，考虑可能与先天性胸廓发育不良有关。对于胸廓畸形患者，应该注意开窗通风或到室外呼吸新鲜空气、注意情绪不要波动太大。避免各种致病因素，如烟、粉尘、刺激性气体的吸入，养成良好的生活习惯，合理膳食，不熬夜，三餐规律，戒烟，戒酒，饮食清淡，不吃辛辣、油腻的刺激性食物，多吃水果、蔬菜，规律生活。
病例来源：爱爱医
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学习了
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