主诉

咳嗽、咳痰伴头昏、尿少10天

现病史

10天前患者受凉后出现咳嗽，起初咳嗽不重，咳少量白色泡沫痰，无畏寒、发热、气促，患者及家属未重视，未特殊治疗，咳嗽逐渐加重，以阵发性串咳为主，伴咳黄色粘痰，痰不易咳出，稍活动即感气促，伴头昏、尿少，每日尿量不详，无畏寒、发热、午后潮热、盗汗，无头昏、头痛、流涕、鼻阻，无胸痛、咯血、心悸、心前区压榨感，无夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、端坐呼吸、大汗淋漓，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。遂到县人民医院就诊，使用左氧氟沙星（患者无法提供具体用药方案）治疗5天，上述症状无好转。为进一步诊治，今日120送至我院急诊就诊，急诊以社区获得性肺炎收入院。患者病来精神、睡眠、饮食欠佳，经左下腹肠造瘘排便，小便如上述，体重无明显变化。 10余年前检查发现血压高，血压最高200/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片 30mg 控制血压，近2年因血压低，已停药。 10余年前因反复出现头昏、头痛、肢体麻木，于当地医院行头颅MRI检查提示多发性腔隙性脑梗死，并予以阿司匹林肠溶片+阿托伐他汀钙治疗，因消化道出血停用阿司匹林。反复出现头昏、头痛、双上肢麻木。 5年前因胸闷、胸痛在当地医院诊断冠心病（患者未提供相关报告），长期口服阿托伐他汀、厄贝沙坦、美托洛尔等冠心病二级预防药物治疗，因血压低，已停用厄贝沙坦、美托洛尔。目前偶有胸闷，稍活动即感气促。 5年前因尿少，在当地医院诊断高血压肾病，不规律口服复方α酮酸片、螺内酯、呋塞米治疗。县人民医院泌尿系彩超提示右肾中度积水伴右输尿管上段扩张。

既往史

平素体质较差。9年前因直肠癌在大坪医院行直肠癌根治术+造瘘术（具体不详），术后未放化疗。否认肝炎、结核、疟疾等其它传染病史，预防接种不详。否认手术、外伤史，否认输血及输入血液制品史，否认食物中毒及过敏史，否认药物过敏史。无糖尿病等其它慢性病史，余系统回顾无特殊。

个人史

生于并久居遵义市南白县。否认新冠肺炎中高风险地区旅居史。否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

查体

T：36.5℃，P：66次/分，R：22次/分，BP：125/62mmHg
未吸氧经皮氧饱和度 93%，神志清楚，急性病容，全身浅表淋巴结未扪及肿大，球结膜无水肿，口唇无紫绀，咽喉部无充血、水肿，扁桃体无肿大；颈静脉无充盈；气管居中，桶状胸，乳房发育正常，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，呼吸规整，语颤减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，语音传导减弱，双下肺闻及湿啰音，双肺未闻及明显干啰音及胸膜摩擦音。心率 66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及确切杂音。右肾区见约15cm×15cm皮下肿物，触诊有波动感，可还纳入腹，局部肤色正常，皮温不高，左下腹见肠造瘘口及引流袋，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音 3次/分。右上肢及双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查

县人民医院泌尿系彩超：右肾中度积水伴右输尿管上段扩张。 入院检查：血气分析+乳酸（未吸氧）：PH值 7.39，二氧化碳分压 34(mmHg)，碳酸氢根 20.6(mmol/L)，氧分压 76(mmHg)，乳酸 1.8(mmol/L)。超敏C反应蛋白 26.19(mg/l)。 血常规：HR:红细胞 3.31(10^12/L)，HR:血红蛋白 97.00(g/L)，HR:白细胞 8.84(10^9/L) ，HR:血小板 132(10^9/L) ，中性细胞比率 81.10(%)，中性细胞数 7.17(10^9/L)。 头颅CT平扫：1.双侧半卵圆中心及基底节区低密度影，考虑缺血灶或腔隙性梗塞。2.脑萎缩改变。胸部CT平扫：1、考虑双肺感染，双肺散在气肿区；2、心影增大，主动脉冠脉硬化。 下腹部、盆腔CT平扫+三维重建：1、直肠Ca根治术+结肠造瘘术后改变，部分肠管突出于皮下，考虑切口疝；2、双肾萎缩改变，右肾盂及输尿管扩张、积液，并与右侧腰背部皮下液性密度影相邻，考虑腹壁疝。 磁共振水成像（泌尿系水成像 MRU）：1.右肾盂、输尿管上段扩张、积水，向后延伸至腰背部皮下反折，考虑输尿管疝可能；2.双肾萎缩，双肾多发囊肿；3.直肠Ca根治术+结肠造瘘术后改变，伴腹壁切口疝，内容物为结肠、小肠、肠系膜；4.胆总管扩张显示。 一站式泌尿系造影：1.右肾盂、输尿管上段扩张、积水，向后延伸至腰背部皮下反折，考虑输尿管疝可能，疝囊内容物包括腹膜、肾周脂肪囊，伴疝囊颈部渗出性改变；2.右肾、输尿管未见确切造影剂排泄；3.双肾萎缩，双肾多发囊肿；4.直肠Ca根治术+结肠造瘘术后改变，伴腹壁切口疝，内容物为结肠、小肠、肠系膜；左侧腹股沟疝，内容物为腹膜、回肠、肠系膜、少量积液

初步诊断

1.社区获得性肺炎 双肺；2.双肺肺气肿；3.脑梗死后遗症；4.高血压病3级（很高危）；5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 NYHAⅢ级；6.高血压肾病；7.输尿管疝 右肾中度积水伴右输尿管上段扩张；8.代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒

诊断依据

1.社区获得性肺炎 双肺 依据：老年女性，社区获病，以咳嗽、咳痰为主要表现，入院查体双下肺闻及湿啰音，入院查血象及超敏C反应蛋白升高，胸部CT提示考虑双肺感染。故诊断此病，查痰检、肺炎五联检等进一步明确诊断。 

2.双肺肺气肿 依据：老年女性，查体：桶状胸，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，呼吸规整，语颤减弱，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，语音传导减弱。入院查胸部CT提示双肺散在气肿区。故诊断。 

3.脑梗死后遗症 依据：10余年因前反复出现头昏、头痛、肢体麻木，于西南医院行头颅MRI检查提示：多发性腔隙性脑梗死，反复出现头昏、头痛、双上肢麻木。入院查头颅CT提示腔隙性梗塞。故诊断。 

4.高血压病3级（很高危） 依据：发现血压异常10余年，最高血压达200/100mmHg，故分为3级，结合患者合并腔隙性脑梗死、冠心病，分为很高危组。 

5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 NYHAⅢ级 依据：老年，既往因胸闷、心悸于当地医院行冠脉造影术，诊断明确，目前偶有胸闷，稍活动即感气促，故分为Ⅲ级。 

6.高血压肾病 依据：老年，有多年高血压病史，5年前因尿少在当地医院诊断该病。近期有尿少症状，查体：右上肢及双下肢轻度凹陷性水肿。完善功能检查协助诊断。 

7.输尿管疝 右肾中度积水伴右输尿管上段扩张 依据：老年，尿少。查体：右肾区见约15cm×15cm皮下肿物，触诊有波动感，可还纳入腹，右上肢及双下肢轻度凹陷性水肿。县人民医院泌尿系彩超提示右肾中度积水伴右输尿管上段扩张。入院查磁共振水成像（泌尿系水成像 MRU）；一站式泌尿系造影支持诊断。 

8.代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒 依据：老年，有高血压肾病、肺炎，入院查血气分析：PH值 7.39，二氧化碳分压 34(mmHg），碳酸氢根 20.6(mmol/L)。根据酸碱失衡公式计算诊断代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒。

鉴别诊断

1.新型冠状病毒肺炎  支持点：目前处于新冠肺炎疫情期间，临床有咳嗽、乏力症状，需鉴别，不支持点：患者否认相关流行病学史，血常规淋巴细胞绝对值无明显下降，胸部CT改变为非磨玻璃样病灶，门诊新冠病毒核酸检测为阴性，故不支持该诊断。    

2.肺脓肿  支持点：患者临床有咳嗽、咳痰，需考虑该病，但该患者病程短，急性起病，无典型咯脓痰、咯血、胸痛，查体无明显语颤改变，胸部CT未见典型肺脓肿表现，暂不考虑

诊治经过

患者院外使用左氧氟沙星治疗效果差，选用注射用头孢唑肟2g 静脉滴注 1/8h抗感染，三代头孢类抗菌药对革兰阳性菌和革兰阴性菌有广谱抗菌活性，特别对大肠埃希菌、克雷白杆菌属、流感嗜血杆菌、变形杆菌有很强的抗菌作用，苏黄止咳胶囊1.35g 口服 3/日 宣肺止咳，氨溴索口服溶液0.03g 口服 3/日 化痰，阿托伐他汀钙片20mg 口服 1/日稳定粥样斑块，丹红注射液40ml 静脉输液 1/日活血化瘀，复方α酮酸片3.15g 口服 3/日治疗高血压肾病，呋塞米20mg 静脉注射 利尿消肿，及对症等治疗。 入院后血压不高，暂不使用降压药。针对输尿管疝 右肾中度积水伴右输尿管上段扩张，请泌尿科会诊评估是否有手术指征。泌尿科会诊诊断：右背腹壁输尿管疝。余诊断同我科。 诊疗方案：建议患者完善泌尿系CT造影，目前患者年龄较大，手术风险较大，患者可继续随访或上级医院就诊。经上述治疗，患者咳嗽、咳痰消失，考虑肺炎已基本痊愈，小便如常，右背部及下腹胀已缓解。24小时尿量1500-2000ml。病情好转出院。建议手术治疗右背腹壁输尿管疝。

诊断结果

1.社区获得性肺炎 双肺；2.双肺肺气肿；3.脑梗死后遗症；4.高血压病3级（很高危）；5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 NYHAⅢ级；6.高血压肾病；7.右背腹壁输尿管疝；8.代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒

该患者以咳嗽、咳痰伴头昏、尿少为主诉入院。咳嗽、咳痰考虑为社区获得性肺炎症状，经过抗感染，宣肺止咳，化痰等治疗，社区获得性肺炎已控制。头昏考虑与脑梗死后遗症及高血压有关，经活血化瘀及降压治疗也缓解了。尿少考虑与右背腹壁输尿管疝及高血压肾病有关，已使用复方α酮酸片治疗高血压肾病，呋塞米利尿消肿。右背腹壁输尿管疝在临床上并不常见，腹壁疝是除去腹股沟疝和股疝以外的其他腹外疝的统称。腹壁疝的临床表现主要是在腹壁上出现一个突出物，通过平卧和指压以后缩小，甚至消失，疝内容物多为肠管、肠系膜等，所以多伴有腹痛和腹胀。而该患者疝内容物主要是输尿管，所以表现为少尿，按压背部包块还可以引起尿意，可以通过手术进行修补。但患者并未选择在我院手术，到重庆大坪医院就诊，泌尿科医生评估患者泌尿系结构异常时间长，肾功能的影响已经形成，手术后不一定能逆转，而且患者高龄，多病共存，手术风险高，但获益不大，建议暂不手术。