主诉

言语不清、左侧肢体无力7小时。

现病史

患者入院前7小时无明显诱因出现言语不清、左侧肢体无力，左侧肢体刺激无反应，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难，无四肢抽搐，无大小便失禁、意识丧失。院外未诊疗，症状持续不缓解。急呼120来院，急诊行颅脑CT检查示多发脑梗死、脑软化灶、脑缺血变性灶。为系统诊治以“脑血管病”收入神经内科。

既往史

“脑梗死”病史10余年，遗留反应迟钝。“高血压病”10余年，平素口服“阿司匹林肠溶片、尼莫地平、吲达帕胺”，血压未监测。

查体

T：36.1℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：168/96mmHg
老年女性，神志清，精神一般，言语欠清晰，听力正常，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟浅。伸舌左偏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧肢体痛觉减退。左侧巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

颅脑CT示多发脑梗死、脑软化灶、脑缺血变性灶

初步诊断

1.脑梗死 2.高血压病（2级，很高危）3.脑梗死后遗症

诊断依据

1. 老年女性，高血压病、脑梗死后遗症病史。 2. 言语不清、左侧肢体无力7小时。 3. 查体：Bp：168/96 mmHg。言语欠清晰。左侧鼻唇沟浅。伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧肢体痛觉减退。左侧巴氏征阳性。 4. 辅助检查：颅脑CT示多发脑梗死、脑软化灶、脑缺血变性灶。

鉴别诊断

1. 脑出血：多于活动中起病，病情进展快，发病时血压明显升高，有神经科定位体征，脑CT发现出血灶可明确诊断。该患者颅脑CT未见出血，可排除。 

2. 脑栓塞：起病急骤，局灶体征在数秒钟到数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病，如心房纤颤、感染性心内膜炎等，大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死最常见。该患者症状较重，无心房颤动等相关病史，需进一步排除。

诊治经过

入院后给予以下治疗：1.阿司匹林肠溶片75mg qd、阿加曲班 20mg q8h静脉泵入，10mg bidx5天；2.阿托伐他汀调脂、稳定斑块；3.丁苯酞氯化钠改善侧支循环；5.法莫替丁抑酸护胃；6.血栓通注射液活血化瘀、复方甘露醇减轻脑水肿；7.复方氨基酸、多种维生素、丙氨酰-谷氨酰胺营养支持；8.厄贝沙坦氢氯噻嗪控制血压。 患者急性起病，结合症状、体征及颅脑CT检查，诊断脑梗死，入院后病情继续进展，言语不清加重，行急症颅脑磁共振示脑内多发梗死缺血软化灶，右侧大脑半球为急性或亚急性梗死灶。此次脑梗死考虑大血管病变，定位右侧大脑中动脉，建议行急症脑血管造影检查评估血管情况，必要时行取栓或血管开通治疗。家属综合考虑后要求保守治疗。患者发病至入院已超过6小时，无静脉溶栓条件，继续抗栓、抗凝、脑保护剂等治疗。加强护理，注意预防应激性溃疡、下肢静脉血栓、压疮等并发症。随脑梗死病程发展，脑水肿逐渐达高峰，注意脱水药物应用，加强营养支持，避免电解质紊乱。发病5天复查颅脑CT示右侧大脑实质内低密度影部分体积增大。患者症状未明显加重。逐渐减少液体入量，加强康复训练，促进肢体功能恢复。患者住院14天出院，出院时查体：言语较清晰。面舌瘫同前，左侧肢体肌力1-2级。左侧巴氏征阳性。

诊断结果

1.脑梗死（大动脉粥样硬化型） 2.高血压病（2级，很高危）3.脑梗死后遗症

结合患者病史、体征及辅助检查，诊断脑梗死明确，责任血管右侧大脑中动脉。临床表现取决于梗死灶的大小和部位。患者一般意识清楚，当发生大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命。累及大脑中动脉的脑梗死主要有以下几类：①大脑中动脉主干闭塞：病灶对侧偏瘫（中枢性面舌瘫和肢体瘫痪）、偏身感觉障碍级偏盲（三偏），伴头、眼向病灶侧凝视，可出现意识障碍、完全性失语、体象障碍。②皮质支闭塞：上部分支闭塞出现病灶对侧偏瘫和感觉缺失，下肢瘫痪较上肢轻，伴Broca失语和体象障碍，向病灶侧凝视程度轻，通常不伴有意识障碍。下部分支闭塞：较少单独出现，对侧同向性上1/4视野缺损，伴Wernicke失语、急性意识模糊状态，无偏瘫。③深穿支闭塞：最常见的是纹状体内囊梗死，表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲、皮质下失语。该患者考虑大面积脑梗死，责任血管为大脑中动脉。入院时已错失静脉溶栓机会，可行紧急血管内治疗，机械取栓。家属商议后要求保守治疗，未行手术治疗。复查颅脑CT已出现梗死灶。大面积脑梗死是缺血性脑卒中致死致残的主要类型，恶性脑水肿是其预后不良的常见原因，一旦发生，治疗效果较差。大面积脑梗死与重症脑梗死、恶性脑水肿相伴随，随病程进展，抗脑水肿治疗至关重要，该患者应用多种脱水减轻脑水肿药物，避免了脑疝发生，若经积极内科治疗后，病情仍加重，就需要进行去骨瓣减压术。待病情稳定后尽早行理疗、康复锻炼，进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量。