中年男子突发言语不利，上肢活动不灵是何原因？
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爱爱医小编 医师
更新时间：2023-11-24 14:22
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病例摘要
【基本信息】男，45岁，居民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.脑梗死 支架取栓术后 2.高血压病（2级，很高危）
【治疗方案】尿激酶120万U静脉溶栓+阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集+丁苯酞氯化钠改善侧支循环等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】脑梗死
【病案介绍】
主诉
言语不利、左上肢活动不灵4小时。
现病史
患者4小时前无明显诱因出现言语不利，尚能正常交流，伴左上肢活动不灵，表现为左上肢抬举费力，左手握力差，不能持物，可独立行走。无复视、眩晕、意识障碍，无肢体抽搐、二便失禁。急来院就诊，遂以“脑血管病”收入神经内科。
既往史
“脑梗死”病史6年，未遗留明显后遗症，平素规律口服“阿司匹林肠溶片0.1g qd、阿托伐他汀20mg qn”。“高血压病”病史6年，未服用药物，未监测血压。
查体
T：36.6℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：168/86mmHg
中年男性，神志清，精神一般。心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：言语欠流利，余颅神经阴性。左上肢近端肌力3-4级，远端肌力2级，余肢体肌力5级。肌张力正常。深浅感觉未见明显异常。左上肢共济检查不合作，余肢体共济检查稳准。双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：3分。
辅助检查
颅脑CT示脑内软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死 2.高血压病（2级，很高危）
诊断依据
1. 中年男性，既往“高血压病、脑梗死”病史。
2. 言语不利、左上肢活动不灵4小时。
3. 查体：Bp：168/86 mmHg。言语欠流利，余颅神经阴性。左上肢近端肌力3-4级，远端肌力2级，余肢体肌力5级。肌张力正常。深浅感觉未见明显异常。左上肢共济检查不合作，余肢体共济检查稳准。双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：3分。
4. 辅助检查：颅脑CT示脑内软化灶。
鉴别诊断
1. 脑出血：多于活动中起病，病情进展快，发病时血压明显升高，有神经科定位体征，脑CT发现出血灶可明确诊断。该患者颅脑CT未见出血，可排除。
2. 颅内占位性病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，MRI检查有助于确诊，该患者需进一步排除。
诊治经过
入院后给予以下治疗：1.尿激酶120万U静脉溶栓；2.阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集；3.丁苯酞氯化钠改善侧支循环；4.依达拉奉右莰醇清除自由基；5.雷贝拉唑肠溶胶囊抑酸护胃；6.瑞舒伐他汀降脂、稳定斑块；7.苯磺酸氨氯地平控制血压；8.复方甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白减轻脑水肿。
患者中年男性，急性起病，短时间内出现神经功能缺损症状，颅脑CT已排除新发脑出血，考虑急性脑梗死，处于溶栓时间窗内，经与患者及家属充分沟通，签署脑梗死溶栓知情同意书，给予尿激酶120万U静脉溶栓，溶栓15分钟，患者左上肢肌力4级，言语较流利，NIHSS评分2分。溶栓结束后，患者出现双眼向右侧凝视，左侧肢体偏瘫，左侧巴氏征阳性。立即复查颅脑CT未见新发脑出血，考虑大血管病变，定位右侧大脑中动脉，行急症脑血管造影术示右侧大脑中动脉起始段闭塞，给予支架机械取栓，顺利开通右侧大脑中动脉，手术顺利，术后查体凝视缓解，左侧肢体肌力2-3级，左侧巴氏征阳性。继续给予抗栓、活血化瘀、减轻脑水肿等药物，降低过度灌注风险。加强护理，避免下肢静脉血栓、坠积性肺炎发生。行颅脑磁共振检查示右侧大脑半球大面积急性或亚急性脑梗死，两侧大脑前动脉A1段、右侧大脑中动脉M1段、左侧大脑后动脉变细狭窄。患者住院14天好转出院，出院时查体言语较流利，左侧鼻唇沟浅，左侧口角低。伸舌左偏。左侧肢体肌力4+级。左侧巴氏征阳性。
诊断结果
1.脑梗死 支架取栓术后 2.高血压病（2级，很高危）
【分析总结】
根据患者病史、体征及影像学检查，急性脑梗死诊断明确。急性脑梗死是各种原因所致脑部血液供应障碍，又无充分侧支循环代偿供血时导致脑组织缺血、缺氧性坏死，进而出现相应的神经功能缺损症候群。脑血栓形成是最常见的类型。临床表现决定于梗死灶的大小和部位。大脑中动脉主干闭塞表现为病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，伴头、眼向病灶侧凝视，可出现意识障碍、完全性失语症、体象障碍等。该患者经尿激酶静脉溶栓治疗，溶栓过程中症状一过性改善，出现迅速进展，排除脑出血后，考虑大血管病变，发病6小时以内考虑大血管狭窄或闭塞引起的缺血性脑卒中，需要积极取栓治疗，有效降低缺血性卒中的致残率，该患者给予了积极取栓治疗，使闭塞血管开通。手术顺利，症状明显改善，术后恢复较理想，提高了患者的生活质量。院外应积极安全启动卒中的二级预防，如戒烟，控制血压，吸烟可加速血管硬化，而高血压是脑卒中最重要的危险因素，卒中相对风险为血压正常者的4倍。
病例来源：爱爱医
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诊断准确，检查到位，治疗及时，效果理想，提高患者生活质量
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学习了，不错，忘多分享病例
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谢谢分享，在学习