主诉

头痛1天

现病史

患者自述于1天前无明显诱因出现头痛，疼痛剧烈，休息后不缓解，无胸闷、心悸、气促。无恶心、腹泻、呕吐等不适。遂就诊于XXXX医院。测血压193/120mmHg，完善心电图示：窦性心动过速。头颅CT：未见明显异常。予以“乌拉地尔100mg 静滴”“尼群地平10mg 口服”降压治疗，血压控制在140/80mmHg左右，头痛症状稍缓解。今为求明确诊治，遂入我院就诊，以“高血压”收住我科。患者自发病以来，无毛发增多、满月脸、水牛背、悬垂腹、向心性肥胖、紫纹、多血质、座疮；无阵发性血压升高、头痛、心悸、大汗、面色苍白或潮红：无乏力、腹胀；无周期性麻痹、夜尿增多；有夜间睡眠打鼾，偶有呼吸暂停，有白天嗜睡；无黑棘皮征，无下肢水肿。体型肥胖。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重、体力未见明显变化。

既往史

否认糖尿病、高血压病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病病史。否认精神疾病病史；否认外伤、输血史、手术史，否认食物、药物过敏史，患者及家属近期无新冠疫区旅行史，新冠核酸阴性，双码均绿，不带星号。

查体

T：36.0℃，P：91次/分，R：20次/分，BP：168/113mmHg
发育正常，营养良好，急性面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率91次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

24小时尿蛋白定量：0.262g/h，尿微量白蛋白：109.7mg/L，肝功能：丙氨酸氨基转移酶：96U/L，天门冬氨酸氨基转基酶：42U/L，血脂：甘油三酯：3.61mmol/L。血常规，大小便常规，糖化血红蛋白，凝血四项，D-二聚体，电解质，肝肾功能，输血前四项，新冠病毒抗体、原醛三项、24小时尿钾、尿钠、尿儿茶酚胺、尿甲氧基肾上腺素、皮质醇测定、血浆甲氧基肾上腺素三项未见明显异常。 肝胆脾胰彩超：脂肪肝。心脏彩超：左室舒张功能减低。心电图、双肾肾上腺及腹主动脉大血管彩超未见明显异常

初步诊断

1.高血压急症 2.高血压III级 很高危组

诊断依据

1.高血压急症：患者，男，28岁，因剧烈头痛1天入院，休息后不缓解，入院前在外院测血压193/120mmHg，结合患者头痛症状，靶器官受损，及急剧升高血压，考虑患者高血压并出现高血压急症，诊断明确。 

2.高血压III级：患者血压升高，且最高收缩压＞180mmHg，诊断明确。

鉴别诊断

1.肾血管性高血压：一支或多支肾动脉狭窄或闭塞引起的全身性血压增高，病因可为动脉粥样硬化，大动脉炎或先天性肾动脉纤维肌性发育不良，可行肾动脉彩超、肾开博通试验、双肾动脉CT检查、肾动脉造影等检查可明确并鉴别。 

2.嗜铬细胞瘤：多发生于肾上腺髓质肿瘤或交感神经链上肿瘤，血压阵发性升高，伴有出汗、面色苍白、心慌等，通过查儿茶酚胺、尿苄肾上腺素、苄去甲肾上腺素及肾上腺CT可明确诊断，必要时可行MIBG试验。 

3.醛固酮增多症：表现为高血压、乏力、夜尿多、血钾低，查普卧、普立位肾素、血管紧张素II、醛固酮可见异常，肾上腺皮质可见增生或占位，可查肾上腺CT明确。

诊治经过

入院后予以“硝普钠 50mg+NS 50ml 4ml/h泵入”紧急降血压，1h后测血压，患者血压142/102mmHg，较患者诉已无明显头痛。停用硝普钠。并结合患者身体情况与查因考虑后。暂给与“地尔硫卓30mg tid、特拉唑嗪 2mg qn 口服”降压治疗。并同时完善相关检查：24小时尿蛋白定量：0.262g/h，尿微量白蛋白：109.7mg/L，肝功能：丙氨酸氨基转移酶：96U/L，天门冬氨酸氨基转基酶：42U/，血脂：甘油三酯：3.61mmol/L。血常规，大小便常规，糖化血红蛋白，，凝血四项，D-二聚体，电解质，输血前四项，新冠病毒抗体、原醛三项、24小时尿钾、尿钠、尿儿茶酚胺、尿甲氧基肾上腺素、皮质醇测定、血浆甲氧基肾上腺素三项未见明显异常。 肝胆脾胰彩超：脂肪肝。心脏彩超：左室舒张功能减低。心电图、双肾肾上腺及腹主动脉大血管彩超未见明显异常。 结合患者血液学结果及影像学结果检查，未提示该患者继发性高血压可能性，故此次就诊综合考虑患者诊断为：“1.高血压急症2.原发性高血压III级 很高危组3.高脂血症4.脂肪肝并肝功能受损5.肾功能受损”。治疗方案上停用“地尔硫卓，特拉唑嗪降压”，并予以“阿利沙坦酯 240mg qd、非诺贝特 0.2g qd”降低血压，改善肾功能，调节血脂治疗。肝功能升高不明显，无需用药。嘱患者低盐低脂低蛋白饮食，加强运动，调节生活方式，复测血压已控制至120-130mmHg左右，降压效果明确。患者未诉明显头晕头痛不适，一般情况尚可。要求出院。予以出院办理，并嘱患者于家中定期检测血压并记录数据。评估降压疗效，若血压控制不佳则返院调整药物治疗方案，本次就诊结束。（详见分析总结）

诊断结果

1.高血压急症 2.原发性高血压III级 很高危组 3.高脂血症 4.脂肪肝并肝功能受损 5.肾功能受损

本篇为一年轻男性患者的高血压急症，原发性高血压并在后续治疗中检查出高脂血症，脂肪肝的病历。该患者年轻男性，以剧烈头痛为主诉首先于下级医院就诊，下级医院在接诊病人后常规完善四测发现患者血压升高至193/120mmHg。同时伴有剧烈头痛，则第一时间考虑高血压急症，并对脑组织产生影响。故一方面予以乌拉地尔紧急降压，一方面完善急诊CT明确是否合并有颅脑出血等严重并发症，所幸患者头颅CT未见明显异常。但患者虽脱离生命危险，但血压仍较高且具体原因不明，受限于下级医院检测仪器水平限制，在其建议下转入我院进一步治疗，并期望能明确高血压具体病因。故在转入我院后继续予以控制血压治疗后便着手于高血压查因。高血压简而言之就是原发性与继发性高血压，其中大部分为原发性高血压，通俗易懂说法即无法找到病因，无明显异常的高血压即为原发性高血压。而继发性高血压通常是继发于原发疾病的高血压，血压升高为原发疾病的一种表现，在解除原发疾病后患者的高血压症状即可得到缓解，常见疾病包括但不限于库欣综合征、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、先天性肾血管狭窄等等。考虑患者年轻，起病急骤，继发性高血压的可能性较大，但是也不排除原发性高血压急性加重的可能性。故相较于三大常规等常见的抽血化验，一并完善了原醛三项、24小时尿钾、尿钠、尿儿茶酚胺、尿甲氧基肾上腺素、皮质醇测定、血浆甲氧基肾上腺素、双肾肾上腺及腹主动脉大血管彩超等针对醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、先天性肾动脉狭窄、肾上腺增生等针对性的检查。同时为防止患者血压再次升高并不影响体内RAS系统的正常工作，故特别选用非二氢吡啶类的地尔硫卓与α受体阻滞剂的特拉唑嗪控制血压。此种药物控制血压效果相对ACEI/ARB类药物差，但其作用机理并不会影响体内RAS系统的正常工作，即不会使检验结果造成假阳性。但最终的检查结果是令人遗憾的，该患者上述所有针对性检查并未出现阳性结果，代表该患者就是一个非常年轻的原发性高血压合并高脂血症，脂肪肝的患者，且高血压已经对该患者的肾功能造成了损伤，尿中的微量白蛋白已经大于正常值，虽然肾功能未见明显异常，提示仅仅只是轻度、早期受损，但终究出现了靶器官的损害。故在综合评估患者的情况后，予以改用“阿利沙坦酯”此类ARB类药物，它不仅可以通过阻断RAS系统带来降压的效果，更可以舒张肾入球小动脉缓解高血压带来的微小血管痉挛与玻璃样变从而改善轻度受损的肾功能，是此种患者的首选药物。并加用非诺贝特调节血脂治疗。该患者有脂肪肝，并有轻度的肝功能受损，但结合患者实际情况考虑，无需特异加用护肝药物，只要患者低盐低脂低蛋白饮食，加强运动，调节生活方式，逆转脂肪肝后，肝功能即可恢复正常。而患者在加用上述药物后血压也回复正常。但高血压是一个终身服药，终身监测，终身重视的疾病。出院后的家中自我监控同样很重要。故嘱患者于家中定期检测血压并记录数据。评估降压疗效，若血压控制不佳则返院调整药物治疗方案，本次就诊结束。