摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年女性患有急性子宫内膜炎 积极抗炎对症治疗后症状消失

刘航妇产科-妇科 主治医师

更新时间:2023-06-14 10:31

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病例摘要

【基本信息】女,66岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.急性子宫内膜炎 2.老年性阴道炎 3.子宫颈肌瘤

【治疗方案】静脉输液及阴道上药等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】急性子宫内膜炎

【病案介绍】

主诉

腹痛3天,阴道流血1次

现病史

这是一位已经绝经10+年的老年妇女,平素身体健康,绝经后特殊异常症状。8+年前患者常规体检,行妇科彩超发现子宫颈肌瘤,大小约2.5cm,患者平素无腹痛、腹胀,月经规律,阴道无异常流血流液,之后予以每年复查彩超1-2次,子宫颈肌性包块无明显改变。3天前,患者同房后即出现下腹部疼痛,以下腹正中为主,呈持续性胀痛,患者未引起重视,未到医院进行诊治。昨日又突然阴道流血1次,量较少,呈鲜红色,伴脓性分泌物。持续半天后自行停止,患者仍感下腹部胀痛不适,无畏寒、发热、恶心、呕吐,无转移性腹痛及肛门坠胀感,大小便正常,因出现非经期异常出血伴持续性腹痛,患者来我院门诊就诊,门诊行彩超检查提示:子宫后位,前后径约2.6cm,肌层回声欠均匀,宫内膜单层厚约0.1cm,宫腔分离0.1cm。宫颈探及多个囊性回声,较大约0.7*0.5cm,边界清。宫颈右后壁探及大小约2.5*2.5*3.3cm的低回声结节,边界清,类圆形,回声欠均匀。双侧附件区未见明显异常。盆腔未见明显液性暗区。提示宫腔积液,宫颈囊肿,宫颈低回声结节:宫颈肌瘤?患者要求进一步治疗入院,故门诊以“腹痛伴阴道流血待查:急性子宫内膜炎?宫颈肌瘤”收住入院。患病以来,患者精神饮食可,睡眠欠佳,大小便正常。

既往史

入院后详细询问病史,患者既往无高血压、糖尿病等基础疾病,无重大、特殊病史。无外伤及手术史。无药物、食物过敏史。已婚已育,系G3P2,既往顺次2次,人流1次。平素月经规律,经期3-4天,周期28天,月经量偏少,无痛经史,未安置宫内节育器。无多个性伴侣病史,无冶游史,无不洁性生活史,日常性生活偏少。

查体

T:36.5℃,P:85次/分,R:20次/分,BP:114/85mmHg
查体发育正常,对答切题,表情较焦虑。生命体征平稳,心肺未见异常,全腹平坦,对称、软,未见肠型及蠕动波,下腹部压痛明显,无反跳痛及肌紧张。肝脾未扪及,肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。妇科检查外阴已婚式,发育正常;阴道通畅,四壁光滑,充血,内有少量血性分泌物,伴脓性分泌物;宫颈光滑,质中,充血明显,有举摆痛,宫颈右后壁扪及大小约3*3*2cm大小包块,质硬,边界清,无触压痛;子宫后位,正常大小,压痛明显,活动度尚可;附件未触及异常。

辅助检查

肝肾功、血糖、电解质、凝血因子、输血前检查等无异常,血常规提示白细胞数目9.27×10^9/L、中性粒细胞百分比77.00 %、#血红蛋白141g/L,行白带常规检查提示清洁度III°,淋球菌检查未见异常,支原体及衣原体检查均为阴性;取阴道分泌物检查行细菌培养结果未查见特殊细菌。

【诊治过程】

初步诊断

1.急性子宫内膜炎?2.老年性阴道炎3.子宫肌瘤。

诊断依据

1.急性子宫内膜炎?患者系绝经后女性,同房后出现阴道流血病史,查体下腹部压痛,妇科宫颈举摆痛明显,子宫压痛,但彩超提示内膜不厚,宫腔积液,故诊断。 

2.老年性阴道炎:患者白带常规提示清洁度III°,故诊断。 

3.子宫肌瘤:患者多次彩超提示子宫颈肌瘤,妇科检查宫颈右后壁扪及大小约3*3*2cm大小包块,故诊断。

鉴别诊断

子宫内膜病变:患者系绝经期女性,有异常流血病史,首先考虑子宫内膜病变,但彩超提示宫内膜厚约0.1cm,暂不考虑,必要时行诊刮术或宫腔镜手术明确诊断。

诊治经过

患者系老年女性,现已绝经10+年,同房后出现下腹部疼痛伴阴道流血,同时伴有血象升高,考虑急性子宫内膜炎可能性大;目前治疗上首选积极抗炎对症治疗,拟予以头孢呋辛静脉输液抗炎,疗程约7天,同时阴道流血停止后予以奥硝唑栓阴道上药,配合低剂量雌激素阴道涂擦治疗老年性阴道炎。与患者及家属沟通,目前考虑患者急性炎症引起的腹痛伴阴道流血,但绝经期女性出现阴道流血应该引起警惕,但若出现反复或持续性阴道流血,或彩超提示子宫内膜厚度异常,那么则需行子宫内膜活检术明确或排除子宫内膜恶性病变。同时患者患有子宫颈肌瘤多年,无特殊症状,可以选择继续观察或手术治疗。患者认真听取了医师的诊疗方案,暂拒绝行子宫颈肌瘤手术,同时因考虑绝经多年首次出现异常阴道流血,且彩超提示子宫内膜厚度0.1cm,考虑内膜病变引起异常出血的可能性极小,要求暂时不做内膜活检术,先同意抗炎对症治疗后,观察病情变化,故按上述方案静脉输液及阴道上药等对症治疗共7天。患者经上述对症治疗后感腹痛逐渐缓解,阴道流血停止。查体全腹软,无压痛,反跳痛及肌紧张。复查血常规、白带常规均为正常,彩超提示子宫内膜呈线性,宫腔积液消失。患者现症状消失,彩超提示宫内膜呈线性,暂不考虑内膜疾病,故未行内膜活检术,现达到出院标准,予以出院。出院后门诊随访1+月,患者未再出现腹痛或阴道流血等症状,嘱患者每年定期复查了解子宫内膜及子宫颈肌瘤情况。

诊断结果

1.急性子宫内膜炎 2.老年性阴道炎 3.子宫颈肌瘤。

【分析总结】


绝经期的老年女性“见红”是一个严重的疾病信号,应该引起高度的重视,但不是所有的绝经后出血都是癌变导致,需要结合患者的辅助检查及保守治疗后的效果。该患者同房后出现腹痛及阴道流血,进行妇科检查发现宫颈有举摆痛,子宫也存在压痛,结合辅助检查宫腔积液,但患者阴道出血时间短。属于急性期出血,且影像学检查子宫内膜厚度薄,没有提示异常增厚,所以首先考虑急性子宫内膜炎,予以积极抗炎对症治疗后,患者症状消失,复查各项指标也恢复了正常,基本排除了恶性病变导致的出血,最终康复出院。     急性子宫内膜炎是妇科的常见病及多发病,多见于性生活活跃的年轻女性或抵抗力较差的老年女性,下腹部疼痛是最主要的临床表现,可伴随异常阴道流血、宫腔积脓、发热等症状,也可同时合并阴道炎、淋菌感染等。抗生素是治疗该疾病的首选,可选用口服或静脉使用,基本疗程为7-14天,一般有效及时规范治疗后不会留有后遗症。广大妇女应注意日常卫生,避免不洁性生活史,为自身的健康生活守住底线。

病例来源:爱爱医

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