老年女性患有急性子宫内膜炎 积极抗炎对症治疗后症状消失
发布人：
刘航妇产科-妇科 主治医师
更新时间：2024-06-06 09:35
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病例摘要
【基本信息】女，66岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性子宫内膜炎 2.老年性阴道炎 3.子宫颈肌瘤
【治疗方案】静脉输液及阴道上药等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】急性子宫内膜炎
【病案介绍】
主诉
腹痛3天，阴道流血1次
现病史
这是一位已经绝经10+年的老年妇女，平素身体健康，绝经后特殊异常症状。8+年前患者常规体检，行妇科彩超发现子宫颈肌瘤，大小约2.5cm，患者平素无腹痛、腹胀，月经规律，阴道无异常流血流液，之后予以每年复查彩超1-2次，子宫颈肌性包块无明显改变。3天前，患者同房后即出现下腹部疼痛，以下腹正中为主，呈持续性胀痛，患者未引起重视，未到医院进行诊治。昨日又突然阴道流血1次，量较少，呈鲜红色，伴脓性分泌物。持续半天后自行停止，患者仍感下腹部胀痛不适，无畏寒、发热、恶心、呕吐，无转移性腹痛及肛门坠胀感，大小便正常，因出现非经期异常出血伴持续性腹痛，患者来我院门诊就诊，门诊行彩超检查提示：子宫后位，前后径约2.6cm，肌层回声欠均匀，宫内膜单层厚约0.1cm，宫腔分离0.1cm。宫颈探及多个囊性回声，较大约0.7*0.5cm,边界清。宫颈右后壁探及大小约2.5*2.5*3.3cm的低回声结节，边界清，类圆形，回声欠均匀。双侧附件区未见明显异常。盆腔未见明显液性暗区。提示宫腔积液，宫颈囊肿，宫颈低回声结节：宫颈肌瘤？患者要求进一步治疗入院，故门诊以“腹痛伴阴道流血待查：急性子宫内膜炎？宫颈肌瘤”收住入院。患病以来，患者精神饮食可，睡眠欠佳，大小便正常。
既往史
入院后详细询问病史，患者既往无高血压、糖尿病等基础疾病，无重大、特殊病史。无外伤及手术史。无药物、食物过敏史。已婚已育，系G3P2，既往顺次2次，人流1次。平素月经规律，经期3-4天，周期28天，月经量偏少，无痛经史，未安置宫内节育器。无多个性伴侣病史，无冶游史，无不洁性生活史，日常性生活偏少。
查体
T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：114/85mmHg
查体发育正常，对答切题，表情较焦虑。生命体征平稳，心肺未见异常，全腹平坦，对称、软，未见肠型及蠕动波，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。肝脾未扪及，肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查外阴已婚式，发育正常；阴道通畅，四壁光滑，充血，内有少量血性分泌物，伴脓性分泌物；宫颈光滑，质中，充血明显，有举摆痛，宫颈右后壁扪及大小约3*3*2cm大小包块，质硬，边界清，无触压痛；子宫后位，正常大小，压痛明显，活动度尚可；附件未触及异常。
辅助检查
肝肾功、血糖、电解质、凝血因子、输血前检查等无异常，血常规提示白细胞数目9.27×10^9/L、中性粒细胞百分比77.00 %、#血红蛋白141g/L，行白带常规检查提示清洁度III°，淋球菌检查未见异常，支原体及衣原体检查均为阴性；取阴道分泌物检查行细菌培养结果未查见特殊细菌。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性子宫内膜炎？2.老年性阴道炎3.子宫肌瘤。
诊断依据
1.急性子宫内膜炎？患者系绝经后女性，同房后出现阴道流血病史，查体下腹部压痛，妇科宫颈举摆痛明显，子宫压痛，但彩超提示内膜不厚，宫腔积液，故诊断。
2.老年性阴道炎：患者白带常规提示清洁度III°，故诊断。
3.子宫肌瘤：患者多次彩超提示子宫颈肌瘤，妇科检查宫颈右后壁扪及大小约3*3*2cm大小包块，故诊断。
鉴别诊断
子宫内膜病变：患者系绝经期女性，有异常流血病史，首先考虑子宫内膜病变，但彩超提示宫内膜厚约0.1cm，暂不考虑，必要时行诊刮术或宫腔镜手术明确诊断。
诊治经过
患者系老年女性，现已绝经10+年，同房后出现下腹部疼痛伴阴道流血，同时伴有血象升高，考虑急性子宫内膜炎可能性大；目前治疗上首选积极抗炎对症治疗，拟予以头孢呋辛静脉输液抗炎，疗程约7天，同时阴道流血停止后予以奥硝唑栓阴道上药，配合低剂量雌激素阴道涂擦治疗老年性阴道炎。与患者及家属沟通，目前考虑患者急性炎症引起的腹痛伴阴道流血，但绝经期女性出现阴道流血应该引起警惕，但若出现反复或持续性阴道流血，或彩超提示子宫内膜厚度异常，那么则需行子宫内膜活检术明确或排除子宫内膜恶性病变。同时患者患有子宫颈肌瘤多年，无特殊症状，可以选择继续观察或手术治疗。患者认真听取了医师的诊疗方案，暂拒绝行子宫颈肌瘤手术，同时因考虑绝经多年首次出现异常阴道流血，且彩超提示子宫内膜厚度0.1cm，考虑内膜病变引起异常出血的可能性极小，要求暂时不做内膜活检术，先同意抗炎对症治疗后，观察病情变化，故按上述方案静脉输液及阴道上药等对症治疗共7天。患者经上述对症治疗后感腹痛逐渐缓解，阴道流血停止。查体全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张。复查血常规、白带常规均为正常，彩超提示子宫内膜呈线性，宫腔积液消失。患者现症状消失，彩超提示宫内膜呈线性，暂不考虑内膜疾病，故未行内膜活检术，现达到出院标准，予以出院。出院后门诊随访1+月，患者未再出现腹痛或阴道流血等症状，嘱患者每年定期复查了解子宫内膜及子宫颈肌瘤情况。
诊断结果
1.急性子宫内膜炎 2.老年性阴道炎 3.子宫颈肌瘤。
【分析总结】
绝经期的老年女性“见红”是一个严重的疾病信号，应该引起高度的重视，但不是所有的绝经后出血都是癌变导致，需要结合患者的辅助检查及保守治疗后的效果。该患者同房后出现腹痛及阴道流血，进行妇科检查发现宫颈有举摆痛，子宫也存在压痛，结合辅助检查宫腔积液，但患者阴道出血时间短。属于急性期出血，且影像学检查子宫内膜厚度薄，没有提示异常增厚，所以首先考虑急性子宫内膜炎，予以积极抗炎对症治疗后，患者症状消失，复查各项指标也恢复了正常，基本排除了恶性病变导致的出血，最终康复出院。
急性子宫内膜炎是妇科的常见病及多发病，多见于性生活活跃的年轻女性或抵抗力较差的老年女性，下腹部疼痛是最主要的临床表现，可伴随异常阴道流血、宫腔积脓、发热等症状，也可同时合并阴道炎、淋菌感染等。抗生素是治疗该疾病的首选，可选用口服或静脉使用，基本疗程为7-14天，一般有效及时规范治疗后不会留有后遗症。广大妇女应注意日常卫生，避免不洁性生活史，为自身的健康生活守住底线。
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢分享
病历非常好，让我受益匪浅，谢谢老师的分享，后我想提示一下我认为病历的现病史里存在的一点点小瑕疵，绝经后异常症状，应该漏了个字是不是，还有就是平素月经规律，现病史这样描述不知道合适不，请老师指点，说的不对的地方请包涵。
这病例很好，学到知识了
学习了急性子宫内膜炎治疗
学习了谢谢老师的经验分享