【病案介绍】
主诉
突发左侧肢体活动不灵90分钟
现病史
患者90分钟前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵，左上肢不能抬举，左手不能持物，左下肢不能抬离地面。无复视、黒矇、意识障碍，无肢体抽搐、二便失禁，无言语不利，无恶心、呕吐。急诊行颅脑CT未见新发脑出血灶
既往史
“高血压病”病史6年，平素血压150-160/90mmHg，未予重视。否认糖尿病、冠心病病史。“脑外伤术后”10余年，未遗留明显后遗症
查体
T：36.2℃，P：68次/分，R：21次/分，BP：108/67mmHg
老年男性，神志清，精神差。心肺腹（-）。神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双眼向右不完全凝视。左侧鼻唇沟浅，左侧口角低。伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级。深浅感觉未见明显异常。左侧巴氏征、查多克征阳性。NIHSS评分：12分。
辅助检查
颅脑CT示颅脑术后所见，多发脑软化灶形成，未见新发脑出血灶。
脑血管造影示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，右侧大脑中动脉未见显影，考虑闭塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死 颈内动脉狭窄/右 大脑中动脉闭塞/右 大动脉粥样硬化型
2.高血压病（正常级）
诊断依据
1.老年男性，既往“高血压病”病史，长年吸烟。
2.突发左侧肢体活动不灵90分钟。
3.查体：双眼向右不完全凝视。左侧鼻唇沟浅，左侧口角低。伸舌左偏。左侧肢体肌力0级。左侧巴氏征、查多克征阳性。NIHSS评分：12分。
4.辅助检查：颅脑CT排除新发脑出血。脑血管造影示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，右侧大脑中动脉未见显影，考虑闭塞。
鉴别诊断
1. 脑出血：多于活动中起病，病情进展快，发病时血压明显升高，有神经科定位体征，脑CT发现出血灶可明确诊断。该患者颅脑CT未见出血，可排除。
2. 颅内占位性病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，MRI检查有助于确诊，该患者需进一步排除。
诊治经过
入院后给予以下治疗：1.阿替普酶63mg静脉溶栓，桥接颅内动脉取栓术、颈内支架植入术；2.双联抗血小板聚集药物（阿司匹林肠溶片100mg qd、硫酸氢氯吡格雷75mg qd，溶栓结束24小时，复查颅脑CT排除脑出血后应用）；3.丁苯酞改善侧支循环、泮托拉唑抑酸保护胃粘膜、血栓通活血化瘀。患者血压始终处于120/80mmHg，严密监测。
患者诊断脑梗死，排除溶栓禁忌后给予静脉溶栓药物，效果未达预期，立即行脑血管造影提示颅内大血管病变，桥接动脉取栓术，并于血管狭窄处植入支架。患者手术顺利，术后即刻左侧肢体肌力达4级，经过近14天住院治疗，出院时肌力基本恢复正常，左侧中枢性面瘫轻微，无眼球凝视。
诊断结果
1.脑梗死 颈内动脉支架植入术后/右 2.高血压病（正常级）
【分析总结】
根据患者病史、查体及影像学检查，急性脑梗死诊断明确。急性脑梗死是各种原因所致脑部血液供应障碍，又无充分侧支循环代偿供血时导致脑组织缺血、缺氧性坏死，进而出现相应的神经功能缺损症候群。根据发病机制和临床表现，将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死三种类型，而脑血栓形成是最常见的类型。多数在静态下起病，临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。急性脑梗死最具询证医学证据的治疗手段之一是时间窗内的静脉溶栓治疗，但是能在时间窗内达到医院实施静脉溶栓治疗的患者比例不到10%，同时静脉溶栓治疗对大动脉闭塞的再通率仅为10-20%左右。发病6小时以内考虑大血管狭窄或闭塞引起的缺血性脑卒中，需要积极取栓治疗，使闭塞血管开通，有效降低缺血性卒中的致残率，提高患者生活质量。该患者为标准的桥接治疗，手术顺利，术后恢复理想。
病例来源：爱爱医
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近期遇到一个类似的病例，相互对照学习。
谢谢分享，学习了，受益匪浅，好病例