主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

颅脑CT示腔隙性脑梗死、脑软化灶、脑缺血变性灶。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1. 脑出血：多于活动中起病，病情进展快，发病时血压明显升高，有神经科定位体征，脑CT发现出血灶可明确诊断。该患者颅脑CT未见出血，可排除。 

2. 颅内占位性病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，MRI检查有助于确诊，该患者需进一步排除。 

3.脑栓塞：起病急骤，局灶体征在数秒钟到数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病，如心房纤颤、感染性心内膜炎等，大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死最常见。该患者无心律失常等心脏疾病，根据病史及临床症状，可排除。

诊治经过

入院后给予以下治疗：

1.尿激酶120万U静脉溶栓；2.瑞舒伐他汀调脂、稳定斑块；3.溶栓后24小时复查颅脑CT排除脑出血，给予阿司匹林肠溶片100mg qd、硫酸氢氯吡格雷75mg qd 双重抗血小板药物；4.丁苯酞改善侧支循环；5.泮托拉唑抑酸保护胃粘膜；6.灯盏细辛活血化瘀。入院治疗前3天持续心电监护。 患者起病急，发病时间短，结合病史、体征及颅脑CT，考虑急性脑梗死，无明确禁忌症，符合脑梗死溶栓适应症。经家属同意给予尿激酶静脉溶栓，溶栓后查体左侧肢体肌力改善至4+级，仍有右侧中枢性面瘫，未诉头痛，无鼻衄、牙龈出血等症状。溶栓后24小时复查颅脑CT示腔隙性脑梗死、脑软化灶、脑缺血变性灶，未见新发脑出血，病情稳定，无进展。完善颅脑磁共振示右侧背侧丘脑新发脑梗死。行头颈部CTA检查示多发脑动脉局限性轻度狭窄。患者病情稳定，未继续进展，给予针灸、理疗促进肢体功能及面瘫恢复，住院10天好转出院。出院时可独立行走数米，左手可拿馒头进餐。出院后继续服用双抗11天后改为单抗，同时口服调脂、抑酸护胃药物，注意有无黑便、皮肤黏膜出血、鼻衄、牙龈出血等不适。

诊断结果