主诉

乏力伴全身皮疹3天

现病史

患者自述3天前采摘并进食“青团”后出现全身皮疹，皮疹色红，呈片状融合，凸起于皮肤表面，压之褪色，伴有瘙痒，无脱屑，并伴有四肢乏力及近端肌肉疼痛，有肌肉压痛。无咳嗽咳痰，无发热、畏寒，无恶心、呕吐等不适。患者自行前往皮肤科及我科门诊就诊，予以“左西替利嗪”口服治疗后，患者自觉症状无明显缓解，经医生转诊后入风湿免疫科就诊，完善风湿全套示：抗核抗体：1:160颗粒型、抗SSA 52 弱阳性，抗SSA 60弱阳性。门诊拟“系统性红斑狼疮”收住院，自患者起病以来，精神、饮食、睡眠较差，大小便未见明显异常，体重无明显变化。

既往史

既往有剖腹产史，有“青霉素”过敏史，否认高血压、糖尿病及冠心病史，否认“肝炎，伤寒，结核”病史，无外伤、输血史，无食物过敏史，接种3针新冠疫苗。

查体

T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率100次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 专科情况：全身皮肤可见片状丘疹，色红，凸起于皮肤表面，压之褪色，伴瘙痒，无脱屑，以双下肢为甚。

辅助检查

门诊风湿全套示：抗核抗体：1:160颗粒型、抗SSA 52 弱阳性，抗SSA 60弱阳性。入院后完善相关检查:凝血功能:凝血酶原时间15.0↑秒。D-二聚体2.99↑ug/ml。免疫八项：C-反应蛋白40.3↑mg/L；免疫球蛋白G 18.22↑g/L。尿常规、心肌酶、离子肾功能、血沉及新冠病毒核酸未见异常。心电图：窦性心律，正常ECG、粪便常规、血脂、肝功能、糖化血红蛋白、输血前四项、ANCA及抗磷脂抗体未见异常。肺部CT:右肺少许纤维索条灶。

初步诊断

系统性红斑狼疮

诊断依据

1.系统性红斑狼疮：患者，中年女性，因乏力伴全身皮疹3天入院，完善风湿全套提示提示抗核抗体阳性，结合患者临床症状及体征，考虑该诊断。

鉴别诊断

1.类风湿关节炎：多关节对称性肿痛伴晨僵，无典型皮疹，关节病变为侵蚀性，常有关节畸形，一般RF阳性，抗Sm、ds-DNA抗体阴性。 

2.多发性肌炎或皮肌炎：肌肉疼痛、肌无力症状较系统性红斑狼疮重，肌电图有特征性改变，肌酶增高，抗Sm、ds-DNA抗体阴性。 

3.肾小球肾炎、肾病综合征：系统性红斑狼疮9％的患者以肾脏病变起病，有时在1-2年后才出现SLE症状。SLE有典型皮疹、关节症状，ANA、抗Sm、ds-DNA抗体阳性。必要时可通过肾活检鉴别。

诊治经过

门诊风湿全套示：抗核抗体：1:160颗粒型、抗SSA 52 弱阳性，抗SSA 60弱阳性。 入院后完善相关检查：凝血功能：凝血酶原时间15.0↑秒。D-二聚体2.99↑ug/ml。免疫八项：C-反应蛋白40.3↑mg/L；免疫球蛋白G 18.22↑g/L。尿常规、心肌酶、离子肾功能、血沉及新冠病毒核酸、便常规、血脂、肝功能、糖化血红蛋白、输血前四项、ANCA及抗磷脂抗体未见异常。心电图：窦性心律，正常ECG。肺部CT：右肺少许纤维索条灶。 根据患者的血液学，风湿全套结果，综合考虑患者“系统性红斑狼疮”诊断明确，且处于疾病的活动期，但暂未出现全身多器官多系统累及，故治疗上予以“甲泼尼龙 20mg 1次/日 静脉滴注3天”，抗炎症调节免疫“羟氯喹片 0.2g、白芍总苷胶囊0.3g 2次/日 口服”长期服用，调节免疫，控制自身免疫进程。“维生素D2软胶囊 5000单位 口服 每周两次（周一、周四）”预防骨质疏松，骨关节破坏。并予以卧床休息，避光遮光，低盐低脂饮食，补液支持治疗，经上述患者皮疹较前明显消退，四肢乏力及近端肌肉疼痛消失，治疗有效，今予出院。并嘱患者出院后注意休息，适当功能锻炼，避免紫外线暴晒，并坚持长期服药治疗，定期风湿科门诊复诊，在医生指导下调整用药，勿自行停药或增减药物剂量。

诊断结果

1.系统性红斑狼疮 

该病例为一中年女性的典型初发性系统性红斑狼疮，该患者因自行采摘并进食青团后出现乏力伴全身皮疹3天。皮疹为片状丘疹，色红，凸起于皮肤表面，压之褪色，伴瘙痒，无脱屑，以双下肢为甚。故患者第一反应是就诊于皮肤科门诊，皮肤科医生以丘疹的表现经验性予以“左西替利嗪”抗过敏治疗，但用药治疗后患者相关症状并未见明显好转。而皮肤科医生多年的诊疗经验，结合患者外出采摘青蒿可能受紫外线刺激，与四肢乏力，肌肉疼痛等多处多系统累积的现象，并抗过敏治疗无效，考虑可能为系统性红斑狼疮的不典型表现，因其自身免疫系统紊乱，攻击自身故抗过敏治疗无效。使患者转诊风湿免疫科门诊，初步完善完善风湿全套示：抗核抗体：1:160颗粒型、抗SSA 52 弱阳性，抗SSA 60弱阳性。基本可明确为系统性红斑狼疮，只需收住入院进行治疗并评估现机体受累情况决定进一步诊疗计划。故收住入院完善相关检查。相关结果表明虽然疾病处于活动期，但是目前并没有内脏器官受累，且未造成机体不可逆性损伤。该患者入院相对较及时，还处于疾病的早期，故治疗上予以调节免疫，激素冲击抗炎，补钙固钙，并嘱患者平日生活避免紫外线照射，适当功能锻炼，并坚持长期服用药物，因系统性红斑狼疮与类风湿一样同为免疫系统疾病，同样需要长期规律的服药控制与功能锻炼。且需要定期住院复查疗效，随时动态调整治疗方案。本次就诊结束。