主诉

剖宫产产后，腹痛伴阴道流血2+月

现病史

这是一名已婚38岁的少数民族妇女，刚刚处于产后恢复期。2+月前，患者因足月孕在外地县人民医院剖腹产一健康男婴，术中同时行双侧输卵管结扎术，自述手术顺利，产后一直奶粉喂养，暂未恢复性生活，营养饮食较差。产后至今，患者偶感下腹胀痛，以下腹正中为主，呈阵发性，同时间断性伴有阴道流血，呈鲜红色，量少，约平素月经量1/5，无明显血凝块。产后42天，患者曾于外地县医院就诊，查彩超示：子宫前壁切开处弱回声团，约1.8*1.4cm大小，当地予云南白药口服治疗，未见好转，阴道流血持续至今，淋漓不尽。现患者偶感头晕乏力，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻，无尿频尿急尿痛等情况，遂今来我院就诊要求治疗，门诊拟"子宫憩室？切口血肿伴感染？"收入院进一步治疗。近期，患者精神、睡眠尚可，大小便正常。

既往史

入院后详细询问病史，患者既往生育3胎，顺产2次，剖宫产1次。既往体健，无高血压、糖尿病等疾病疾病，心肺功能良好。其他系统无重大疾病史，无其他手术史，无输血史。出生及生活于偏于山区，物质条件较差。

查体

T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：119/79mmHg
查体体型瘦弱，神清语晰，查体合作。生命体征平稳，心肺未闻及异常。全腹平坦，下腹见一陈旧性手术疤痕，切口周围有压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴已婚式，发育正常；阴道通畅，内有少量血性分泌物；宫颈糜烂，质中，有举摆痛；子宫后位，增大约40+天孕大小，质软，压痛明显；双附件区无压痛，未扪及明显包块。

辅助检查

复查彩超提示：子宫前位，前后径约3.8cm，回声均匀，子宫前壁剖腹产切口见簇状强回声伴声影，范围约1.5*0.8cm。宫颈未见确切异常回声，内膜厚约0.7cm，宫腔内未见确切异常回声，双附件及盆腔未见异常。

初步诊断

子宫切口占位待查：切口憩室？ 切口血肿伴感染？

诊断依据

患者系剖宫产产后2+月，伴有持续性阴道流血及腹痛，查体伤口周围轻压痛，多次影像学检查提示切口占位，故考虑，有待术中情况明确。

鉴别诊断

胎膜残留：患者系产后且伴有持续性阴道流血，应考虑，但彩超未提示宫腔内组织残留，多系子宫切口引起的病变，故不考虑。

诊治经过

患者完善相关辅助检查如肝肾功、血糖、电解质、凝血功能等无异常，血常规提示：白细胞：8.48 10^9/L、中性粒细胞百分比：76.10 %、血红蛋白：133.00 g/L、超敏C反应蛋白：41.92 mg/l；为进一步明确病变，完善盆腔MRI检查提示子宫体积增大，前下壁肌层薄弱，多系术后改变，考虑血肿可能。   患者伴有腹痛症状，阴道流血时间较长，查体伤口周围有压痛，结合辅助检查血象升高，目前考虑有炎症存在，故予以头孢呋辛静脉输液抗炎治疗控制急性期炎症后，与患者及家属沟通下一步治疗方案。方案一：1.予以保守治疗：继续予以抗炎、止血等对症治疗，但子宫切口占位性质不明，病因无法从根本上解决，临床症状仍有反复发生或继续加重可能，甚至引起严重并发症；2.手术治疗：为积极有效的治疗方式，根据术中情况，可行子宫切口修补术。但手术存在一定的风险，如麻醉意外，术中、术后出血多，甚至引起大出血，必要时需输血治疗，若保守治疗无效，严重者需切除子宫可能；术后子宫憩室仍有复发可能，术后仍有可能出现异常阴道流血、月经紊乱等症状，不排除再次手术；术后感染可能，若感染严重，引起严重并发症，仍有切除子宫的风险；术后有发生切口内膜异位、宫腔粘连等远期并发症。术中损伤邻近器官（膀胱、肠管、输尿管等），病检若为恶性，需再次手术扩大手术范围。术式最佳选择开腹进行，手术视野佳，操作方便，若选择宫腔镜或腹腔镜可能无法完全修补子宫切口，导致症状反复。将上述情况告知患者及家属后，经慎重考虑，患者及家属同意手术治疗，故予以头孢呋辛静脉输液积极控制炎症后3天，患者感腹痛消失，阴道仍有少量流血，查体伤口周围压痛消失，复查血常规结果正常。待急性期炎症控制后，完善肠道准备、备皮、导尿等术前准备，查心电图、胸片等检查无手术禁忌症，行经腹子宫切口修补。术中见子宫增大如孕40+天，质软，子宫前壁下段近宫颈处见长约4-5厘米的切口瘢痕，可见间断缝线约10+针，伤口质软，切开陈旧性瘢痕，切口正中处可见质脆及腐朽组织，呈空腔状，大小约3x4厘米，双侧输卵管壶腹部可见缝线结扎，双侧卵巢未见异常。术中于子宫底部注入缩宫素10单位，梭形切除子宫下段原切口瘢痕，清除腐朽组织，清除陈旧缝线，刮匙搔刮宫腔，碘伏液冲洗子宫切口，倒刺线连续缝合子宫切口后结束手术。术后继续予以头孢呋辛抗炎对症治疗。术后病检："子宫切口"纤维组织增生伴含铁血黄素沉积，内有灶性异物巨细胞反应。术后逐渐患者康复，现一般情况可，未诉腹痛、腹胀，阴道流血逐渐停止，大小便正常，查体：生命体征平稳，心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，腹部伤口清洁干燥，无渗血渗液，暂未拆线。复查彩超：子宫前位，前后径4.1cm，肌层回声均匀，宫腔分离，见约0.8cm的液性暗带。盆腔探及深约1.1cm的液性暗区。血常规提示白细胞：5.98* 10^9/L、中性粒细胞百分比：62.7%、血红蛋白：128g/L、超敏C反应蛋白：0.50 mg/l，达到出院标准，予以出院。出院带药予人工周期雌、孕激素口服促进子宫内膜恢复。门诊1周后随访，患者腹部伤口已拆线，对合良好甲级愈合，无阴道流血；2个月电话随访患者，患者自诉月经来潮，经期、经量及周期均正常，无异常阴道流血。

诊断结果

1.子宫憩室 2.子宫切口血肿伴感染

产后出现腹痛及少量阴道流血，大多数的新手妈妈都会把它认为是正常的现象，但产后血性恶露持续时间较短，不超过14天，所以当阴道流血时间超过2+月时，这位已经生育了3胎的妈妈察觉到了自己身体的不对劲，选择来院进一步诊治。该患者长期生活于偏远地区，生活水平低下，考虑当地县医院医疗技术水平可能差强人意，加上产后患者营养跟不上，导致子宫切口形成憩室的可能性极大，经过多次彩超及盆腔MRI检查后，果然确定了引起该疾病的“罪魁祸首”，积极控制炎症后，选择了合理的手术治疗，修补好子宫憩室，患者最终康复出院，和一大家人和睦团聚。   随着剖宫产率的升高，其相应的并发症发生率也在逐渐上升，而子宫憩室就是其中常见的一种。子宫憩室是由于剖宫产术后子宫下段切口处肌壁出现的缺损，大小、深浅不一，与缝合技术或患者自身营养缺乏有关，常常导致患者出现异常阴道流血，主要表现为月经延长或非经期的出血，若合并感染还会出现腹痛等不适，大多数患者需经过手术治疗进行憩室修补，但仍有少部分女性术后症状仍无法得到完全改善，必要时可加用中成药物辅助治疗。子宫憩室的发病时间并不相同，有些发生于产后很短的时间内，而有些一直会持续于产后数年。子宫憩室的发生与剖宫产必然相关，所以生育期女性应尽量避免非医源性剖宫产，为宝宝和自己选择更为健康的生育过程。