【一般资料】女性,23岁,职员
【主诉】停经46天,发现宫内早孕及子宫纵隔1天
【现病史】这是一位未婚未育但有性生活史的年轻女性,患者平素月经规律,现停经46天。停经后40天左右,患者出现恶心、厌油等不适,但无明显呕吐,偶感下腹正中隐痛不适,阴道无异常流血流液,患者自行购买验孕棒测得结果为阳性,暂未去医院进一步诊治。患者目前无头昏、乏力、畏寒、发热,无肉样组织物及水泡状物排出,无腹痛、腹胀及肛门坠胀感,大小便正常。患者因无生育计划,于我院门诊就诊,行彩超检查提示:子宫前后径约5.2cm,宫内见大小约1.4*0.7cm大小的孕囊回声,可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动,左侧宫底内查见范围约1.3*0.4cm的液性暗区,右侧宫底内查见范围约1.0*0.8cm的稍强回声,周边见不规则液性暗区。因宫内早孕致横切面呈三角形样分布。提示:宫内早孕,宫腔积液,宫内稍强回声,不排除纵膈子宫可能。血HCG50045IU/L,孕酮72.95nom/L.患者要求终止妊娠及治疗纵隔子宫入院,故门诊以“1.纵隔子宫? 2.早期人工流产”收入院。患病以来,患者精神可,食欲稍差,睡眠佳,体重无明显改变。
【既往史】入院后详细询问患者病史,患者既往一般情况可,无特殊、重大疾病史。一直未进行过健康检查。无高血压、糖尿病、心肺疾病等,无手术、外伤史,无药物、食物过敏史。未婚未育,3+年前开始性生活史,G1P0。平时月经规律,经期4-5天,周期26-28天,经量正常,偶伴少量血凝块,轻度痛经。
【查体】查体发育正常,营养中等,神清语晰,查体合作。生命体征平稳,心肺未闻及异常。全腹平坦,软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。妇检:外阴已婚式,发育正常;阴道通畅,内有中量白色分泌物;宫颈正常大小,表面光滑,质中,无举摆痛;子宫前位,增大如40+天孕,质软,无压痛;双侧附件未触及异常。
【辅助检查】 肝肾功、血糖、电解质、凝血因子、输血前检查及三大常规检查均为阴性,白带常规检查清洁度I°