主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

彩超检查提示：子宫后位，前后径约4.9cm，肌层回声尚可，肌壁层探及大小约1.8*1.3cm的低回声结节，边界清，形态规则，宫内膜厚约1.8cm，回声不均，宫颈厚约4.1cm，左附件区探及大小约2.9*2.6cm的囊性回声。盆腔积液1.9cm。提示：宫内膜增厚伴回声改变，宫颈肥大，子宫低回声结节:肌瘤？左侧附件囊肿回声，宫颈囊肿，盆腔积液 尿HCG阴性

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

患者入院后完善常规肝肾功、血糖、电解质及输血前检查、三大常规检查无异常，肿瘤标记物结果及性激素检查结果均在正常范围；因患者阴道流血时间较长，故完善凝血因子检查了解全身凝血功能情况，结果均为正常；同时需与妊娠相关疾病鉴别，血HCG0.08IU/L为阴性，故结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：

1.子宫内膜增厚待查2.异常子宫出血3.宫颈炎性疾病。 现诊断明确，与患者及家属沟通治疗方式如下： 

1.保守治疗：予以调经、药物止血等对症治疗后定期复查妇科彩超，可能阴道流血持续存在，子宫内膜增厚病因不明，可能导致病情进一步发展，延误治疗等； 

2.手术治疗：积极手术治疗可及时诊治疾病，明确诊断，排除某些疾病，及时处理。 手术方式包括： 

（1）分段诊断性刮宫术：可明确宫颈管及宫腔内病变，达到诊断和止血的作用，但此种方法不能了解宫颈、宫腔形态、双侧输卵管开口及子宫内膜病灶情况，漏诊率相对较高，病灶清除不尽可能性较大。 

（2）宫腔镜下增厚子宫内膜电切术及宫颈管搔刮术：术中先予以宫颈管搔刮，明确或排除有无宫颈管病变，同时在宫腔镜直视下明确宫腔增厚内膜及阴道流血病因，直观了解宫腔形态及双侧输卵管开口，完整取出增厚内膜进行活检，漏诊率较低，也可同时达到诊断和治疗的作用，但此治疗方存在一定的风险及意外，如：麻醉意外；术中损伤邻近器官（膀胱、肠管、输尿管）；术中、术后出血；宫颈损伤、子宫穿孔，如术中子宫穿孔，出血多，必要时需中转开腹，行子宫修补术，必要时需行子宫切除术：可能出现水中毒、心脑综合症、空气栓塞；术后可能出现宫颈管粘连、宫腔粘连；术中如见子宫内膜增厚、肌瘤、息肉或其他占位等，则行子宫内膜电切术，术后复发及再次手术可能，术后月经量减少甚至月经不再来潮及仍有阴道不规则流血、月经紊乱、影响生育等，需口服激素等药物治疗；若术后病检为恶性，需再次手术扩大手术范围。其他不可预测风险。 将以上情况与患者及家属详细沟通，其经慎重考虑后选择行宫腔镜下增厚子宫内膜电切术及宫颈管搔刮术，完善心电图、胸片等辅助检查无异常，予以外阴护理后，在全麻下行宫腔镜下增厚子宫内膜电切术及宫颈管搔刮术，术中搔刮术宫颈管少许内膜样组织，宫腔镜下见宫颈管内膜增厚，呈漂浮状；宫腔内见有血凝块及团状增厚内膜组织，宫底、宫腔四壁内膜增厚，紊乱，双侧宫角处内膜增厚，双侧输卵管开口未见。 术后予以头孢呋辛静脉输液预防感染、外阴擦洗、流质饮食等护理，术后病检结果：“宫颈管组织”：镜下为增生紊乱的子宫内膜，内有少许宫颈内膜伴腺上皮鳞状化生。“宫腔内容物”:子宫增生紊乱伴单纯性增生。患者术后逐渐康复，一般情况良好，阴道流血逐渐停止，无腹痛或腹胀等不适，大小便正常。查体精神良好，生命体征平稳，心肺未闻及异常。下腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。复查血常规：白细胞数目 5.21×10^9/L、中性粒细胞百分比 61.70%。彩超提示子宫后位，前后径约3.9cm，宫内膜厚约0.7cm，内见大小约0.3cm的斑点状强回声。患者符合出院标准，予以出院。出院后嘱患者予以月经后期口服孕激素保护子宫内膜共3个月。随访患者半年，患者遵医嘱口服药物，未再出现阴道异常流血，无特殊病情变化。

诊断结果