主诉

月经紊乱1年余

现病史

患者诉于1年前无明显诱因出现月经紊乱，表现为月经量增多伴经期延长。经期前3-4天每天需2-3片日用卫生巾，后阴道流血增多，每日需4-6片日用卫生巾，均浸湿，持续2-3天后阴道流血减少，每日需1片护垫，持续7-15天后阴道流血停止，无月经周期变化，无经期下腹痛疼痛，无阴道分泌物增多异味，无肛门坠胀感，无尿频尿急等不适，初未予重视。症状持续无好转，遂于XXXX日就诊于XX医院妇科门诊，查妇科彩超示：1.宫颈管至阴道内实性肿块，大小约43＊14mm；2.宫腔内多发实性团块，较大者约4＊4mm，子宫内膜厚约15mm，内回声欠均；予“优思明3.03mg 1粒／次 qd”口服4个疗程，期间月经规律。4个月经周期疗程停药后再次出现月经紊乱，故于我院复查妇科彩超未见明显缩小好转，示：宫颈外口至阴道内实性团块，粘膜下肌瘤可能。建议患者住院治疗。患者今为进一步治疗，门诊以“异常子宫出血：子宫粘膜下肌瘤”收入院。自发病以来，患者精神食欲尚可，睡眠一般，大小便未见明显异常，体重无明显下降。

既往史

否认 “肝炎、结核、疟疾”等传染病史，否认“高血压病、心脏病史，糖尿病、脑血管疾病、精神疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，已接种3针新冠疫苗。

查体

T：36.5℃，P：113次/分，R：20次/分，BP：114/76mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺西肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧乳腺外观正常，未扪及明显结节，双侧呼吸动度对称，语颤无 增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率113次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。双膝反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。 妇科检查：外阴为未婚未育型，患者无性生活，未内诊。

辅助检查

门诊彩超：宫颈外口至阴道内实性团块，粘膜下肌瘤可能。入院后完善相关检查，血型： A型；Rh（D）血型）阳性；血常规：血红蛋白浓度80↓g/L，肝肾功能电解质、D-二聚体、凝血功能、CA125、2019新型冠状病毒抗体检测、2019新型冠状病毒核酸检测、输血前四项、尿常规、粪便常规、心电图、胸片未见明显异常。术后复查血常规：红细胞计数3.75↓＊10＾12/L；血红蛋白浓度76↓g/L

初步诊断

异常子宫出血：子宫粘膜下肌瘤

诊断依据

患者，女，27岁，未婚，月经紊乱1＋年，结合患者现病史及本次我院妇科彩超示：宫颈外口至阴道内实性团块，粘膜下肌瘤可能。考虑此诊断可能性大。

鉴别诊断

1.子宫内膜异常增生：可表现为月经过多及经期延长，查体子宫可均匀增大，行诊断性刮宫术、宫腔镜检查及B超检查可协助诊断。 

2.子宫腺肌症：子宫腺肌症同样可见月经增多，月经紊乱等临床表现。但子宫腺肌症常有继发性痛经，且子宫大多呈均匀性增大。B超可见子宫体均匀增大图像，有助于诊断。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，血型： A型；Rh（D）血型（微柱法）阳性；血常规：血红蛋白浓度80↓g/L，肝肾功能电解质、D-二聚体、凝血功能、CA125、2019新型冠状病毒抗体检测、2019新型冠状病毒核酸检测、输血前四项、尿常规、粪便常规、心电图、胸片未见明显异常。 根据患者的症状体征及检查结果，诊断：1.子宫黏膜下肌瘤 2.中度贫血诊断明确。 治疗上予以“硫酸亚铁片：1片 3次/日，维生素C片 1片 3次/日 口服 ”，长期服用，治疗贫血。并于完善禁食，备皮，补液等术前准备后在全身麻醉下行“宫腔镜下粘膜下肌瘤剥除术”，手术顺利，术后予“头孢他啶 1g 2次/日 静脉滴注”3日预防性抗感染治疗，并优质蛋白饮食，补充营养。3日后复查血常规：红细胞计数3.75↓＊10＾12/L；血红蛋白浓度76↓g/L，炎性指标等未见明显异常。患者术后恢复可，阴道无大量流血流液等不适，生命体征平稳，一般情况可，予以出院。 出院嘱患者:1.全休1月，不适随诊。2.一月后门诊复查。3.禁房事、盆浴一月。4.加强营养，口服铁剂纠正贫血，适时复查血常规。

诊断结果

1.子宫粘膜下肌瘤 2.中度贫血

该病例是一例青年女性的子宫粘膜下肌瘤病历，患者以月经紊乱1年余为主诉，首先就诊于外院，未婚女性月经紊乱病因多种多样，包括但不限于子宫内膜增生，子宫腺肌病，子宫肌瘤以及各种类型功血，但大多数病因通过完善子宫彩超即可明确病因，故常规完善子宫彩超，明确子宫黏膜下肌瘤诊断。患者年轻，且子宫肌瘤发病原因大多与体内雌孕激素异常分泌有关，故初治考虑药物治疗。以“优思明”负反馈调节患者体内激素分泌，服用4月余，期间患者月经未见紊乱。但停药后即再次紊乱，我院门诊复查显示子宫粘膜下肌瘤仍存在，且并未好转，考虑药物治疗效果不佳。向患者进行医患沟通后，予收住入院行手术治疗。因患者未婚，为美观起见，不宜采用开腹手术，故拟行“宫腔镜下粘膜下肌瘤剥除术”。 术前常规检查相关血液学指标提示中度贫血。考虑长期月经紊乱慢性失血所致，患者目未表现出明显贫血缺氧临床症状，进行相关评估后可以耐受手术，故完善术前准备后行手术剥离病灶。术后常规抗感染治疗，并加用铁剂改善贫血症状。手术后患者阴道无大量流血流液等不适，生命体征平稳，一般情况尚可。可以出院，向患者交代出院后相关注意事项后出院，出院后坚持服用铁剂改善贫血，记录手术后月经情况评估手术疗效。定期复诊，本次就诊结束。