主诉

性生活正常，未避孕未孕1+年

现病史

这是一位既往已经生育过的育龄期女性，有再生育要求。目前因近1+年性生活正常，且未采取避孕措施，但一直未怀孕来就诊。该患者自诉8+月前，同房后出现下腹疼痛，以下腹双侧为主，为持续性胀痛，伴阵发性加剧，曾在外院诊断为“急性盆腔炎”，予头孢类抗炎输液及口服药物治疗，腹痛逐渐缓解，但停药后仍感腹痛反复发作，较前轻微，故未进一步检查及治疗。1+年来，患者性生活正常，一直未避孕但未怀孕，无潮热盗汗，无闭经溢乳，无短期内体重增加及多毛等症状。2天前，患者外院行碘油造影示：子宫偏小，左侧输卵管通，远端极度不畅，远端缠绕盘曲，输卵管上举征，并狭长，右侧输卵管通，远端不畅，远端盘曲，输卵管轻度上举征，盆腔内涂布中等量造影剂，分布不均匀，输卵管远端较扭曲，较少许滞留影。患者丈夫既往精液检查未见异常。现患者有生育计划，故今来我院就诊，要求治疗入院，故门诊以"继发不孕：输卵管堵塞？"收入院。患病以来，饮食睡眠可，大小便正常。

既往史

入院后详细询问患者及家属的一般病史情况，其平素身体健康，无心肺疾病、肝炎、哮喘及结核等病史；无盆腔或腹部手术史，无慢性病史及特殊服用药物病史，无特殊环境、毒物及环境接触史，家族史中无不良孕产史。生活作息规律，无冶游史，无不良嗜好，偶饮酒，不抽烟。既往顺产1次，人流1次，未安装宫内节育器。平时月经规律，经期3-5天，周期26-28天，量偏少，色红，无痛经史。

查体

T：36.8℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：118/76mmHg
查体患者发育良好，体重适中，神清语晰，精神良好，查体合作。生命体征平稳，心肺未闻及异常，腹平坦，对称，软，下腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未扪及，肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇检外阴已婚式，发育正常；阴道通畅，内见少量白色分泌物；宫颈表面光滑，肥大，质中，无举摆痛；宫体前位，正常大小，无触压痛，活动度欠佳；双侧附件区似增厚，轻压痛，未扪及明显包块。

辅助检查

彩超示：子宫前位，前后径3.4cm,肌层回声均匀，宫内膜厚约0.5cm，宫腔内未见异常回声，宫颈未见异常回声，双附件区未见明显异常回声，盆腔未见明显液性暗区。提示：子宫附件未见明显异常。

初步诊断

1.双侧输卵管堵塞？ 2.继发不孕。

诊断依据

患者既往已顺产1胎，现有生育需求，但性生活正常情况下未避孕未孕1+年，既往有盆腔炎病史，结合外院子宫输卵管碘油造影提示考虑输卵管堵塞，故诊断。

鉴别诊断

原发性不孕：该疾病是指从未妊娠过，性生活正常下未避孕未孕超过12个月的患者，但该 患者既往有生育史，故不支持。

诊治经过

入院后患者常规行血常规、肝肾功、血糖、输血前检查等检查无异常；抗缪勒管激素AMH 4.3 ng/ml，性激素检查及甲功检查均在正常范围，评估患者目前卵巢功能良好，结合病史、查体及辅助检查，目前诊断明确。与患者及家属沟通下一步治疗方案，如下： 1.期待治疗：患者可继续予以观察期待治疗，或可反复行输卵管通液术，收集查找不孕症的原因，但可能仍不受孕或宫外孕可能，延误时间及病情，失去最佳备孕时机； 2.手术治疗：最佳手术方式为宫腔镜探查术+腹腔镜探查术：宫腔镜检查术可直观了解宫腔有无粘连、占位，可直视宫腔形态及双侧输卵管开口情况，同时腹腔镜手术可了解整个盆腔、子宫及附件情况，根据探查情况进行进一步治疗。但选择手术需承担手术风险，如：麻醉意外；宫颈损伤、子宫穿孔、高碳酸血症，电灼伤、空气栓塞，术中、术后出血；可能出现水中毒、心脑综合征；术后可能出现子宫颈管粘连、宫腔粘连，术中术后大出血，中转开腹等；术中损伤邻近器官；术后切口感染、愈合不良等。根据术中情况决定具体手术方式，若腹腔镜见盆腔粘连或输卵管伞端闭锁等慢性盆腔炎，则行盆腔分粘术或输卵管开窗术，术后可能复发及再次手术，若术中见卵巢无排卵，则可行卵巢打孔术。宫腔镜下若见宫腔粘连，则行宫腔粘连分粘术，必要时宫腔内放置节育环，减低术后再次粘连，但术后仍可能再次粘连。术中输卵管阻塞仍无法复通可能，即使双侧输卵管疏通术后可增加怀孕机率，术后无法保证一定正常受孕，不排除依然不孕及宫外孕可能，若术后输卵管仍堵塞，需采取试管婴儿等其他辅助受孕方式。术后可能发生肠粘连、肠梗阻等等；其他不可测之风险等。 将以上情况告知患者及家属，其要求行宫腹腔镜联合手术。完善心电图、胸片等辅助检查无手术禁忌症，予以擦洗外阴及脐部护理后，行手术治疗。宫腔镜下见宫腔深约7.5cm，宫腔形态正常，宫内膜片状增厚（部分活检），双侧输卵管开口未见异常，术毕宫腔内安置输卵管通液管；腹腔镜下见盆腔内积淡血性液体约30ml，盆腔静脉血管曲张明显，子宫饱满，子宫后壁布满膜状组织与部分肠管粘连；双侧输卵管表面充血明显，扭曲，伞端闭锁；双侧卵巢正常大小，表面可见卵泡及排卵迹象。以通液管内缓慢推注美蓝稀释液，双侧输卵管伞端堵塞，未见液体流出，术中予以剪刀十字剪开双侧输卵管闭锁伞端，3/0可吸收线间断外翻缝合行造口术，术毕再次予以通液管内缓慢推注美蓝稀释液，双侧输卵管伞端可见美蓝液流出。 术后予以头孢呋辛预防感染等对症治疗。术后病检："宫腔内容物"：子宫内膜增生紊乱。患者术后逐渐康复，一般情况好，未诉腹痛、腹胀等不适，阴道少许血性分泌物，二便正常。查生命体征平稳，心肺未闻及明显异常，腹平软，无压痛，腹部伤口无红肿，愈合良好，复查血常规结果正常，患者达到出院标准，予以出院。 术后一周于门诊行子宫输卵管通液术，予以宫腔内缓慢注入5%葡萄糖注射液+庆大+地塞米松液30ml无阻力，彩超可见盆腔内液体缓慢流动，证明输卵管通畅，治疗有效。随访3个月，患者诉月经正常来潮，无特殊不适。

诊断结果

1.双侧输卵管堵塞 2.继发不孕。

这是一位有二胎生育需求的年轻女性，既往患有盆腔慢性炎症未规范治疗彻底，导致双侧输卵管堵塞病变，经过1+年的备孕仍未成功怀孕。治疗前依据辅助检查考虑双侧输卵管存在堵塞，这可能是导致该患者不孕的最大病因，故与其及家属沟通后选择了宫腹腔镜联合手术，术中既明确了诊断，同时达到了治疗效果。术后患者双侧输卵管均已疏通，恢复了正常的解剖结构，为二胎生育带来了希望。   输卵管堵塞是妇科临床上的常见病，患者平时可无明显腹痛等不适，对月经也不会有影响。但一旦有生育需要，即表现为不孕甚至宫外孕等可能，故若备孕超过1年及以上仍未怀孕的患者，需要到医院进一步检查。子宫输卵管通液术及子宫输卵管碘油造影均能了解输卵管的通畅情况，但是碘油造影术更直观显示输卵管的走形、堵塞部位等。治疗上通常选用宫腹腔镜联合手术，术毕予以美兰试剂即可了解双侧输卵管是否通畅。随着诊疗技术的提高，越来越多的输卵管堵塞患者得到了相应的合理治疗，完成了成为幸福妈妈的心愿。