摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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遇到术后发生硬脊膜穿破后头痛(PDPH)如何处理?

发布人:

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2024-03-28 11:20

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病例摘要

【基本信息】女,34岁,无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】孕3产1孕36+3周头位先兆早产 瘢痕子宫

【治疗方案】予卧床补液镇痛康复等处理

【治疗结果】病情好转

【病案重点】术后发生硬脊膜穿破后头痛(PDPH)

【病案介绍】

主诉

孕36+3周,阵发性下腹胀痛12小时

现病史

患者以往月经规则,G3P1,预产期:2022-04-19。患者孕1+月B超宫内早孕,早孕反应轻,孕4+月自觉胎动至今,孕期甲状腺功能、三维B超检查,无明显异常。唐氏筛查21-三体综合征高风险,无创DNA均为低风险。孕期无头晕、眼花、心慌、胸闷不适。患者于今日上午11时左右开始出现阵发性下腹胀痛不适,近2小时来觉胎动明显减少,无阴道出血流水,现急来我科住院,检查后以孕3产1孕36+3周先兆早产入住我科。孕期,精神食欲可,体重呈生理性增加,大小便正常。

既往史

平素身体健康,无头痛病史,否认肝炎结核高血压糖尿病等病史,无药物过敏史,无外伤史,2岁时因脐疝行手术治疗,2009外院行剖宫产术,否认新冠疫情接触史。

查体

T:36.8℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg
神清,精神好,检查合作,步入病房,颈软,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺未闻及异常,腹软,肝脾肋下未及,脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如,生理性反射存在,病理性反射未引出。 专科情况:宫高28cm,腹围102cm,胎心140次/分,可触及不规则宫缩,宫底部压痛,无反跳痛,阴道无出血流水,宫颈未消,宫口未开。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果:2021-10-25我院输血全套:乙肝表面抗体阳性,余阴性。血型RH阳性O型.2022-03-15我院门诊彩超示:晚孕 头位 单活胎 胎儿脐带绕颈一周(双顶径8.9cm,股骨长7.0cm,胎盘分级II°,羊水最大前后径6.7cm。) 入院后查血:血常规轻度贫血,凝血正常 EKG示窦性心律,窦速。

【诊治过程】

初步诊断

孕3产1孕36+3周头位先兆早产 瘢痕子宫 胎儿窘迫?

诊断依据

1.产妇34岁  ,已婚。

2.主诉:  孕36+3周,阵发性下腹胀痛12小时。

3.既往史:平素身体健康,无头痛病史,否认肝炎结核高血压糖尿病等病史,无药物过敏史,无外伤史,2岁时因脐疝行手术治疗,2009外院行剖宫产术,否认新冠疫情接触史。

4.体格检查:生命体征:体温36.8℃,脉搏84次/分,呼吸20次/分,血 压120/80mmHg,神清,精神好,检查合作,步入病房,颈软,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺未闻及异常,腹软,肝脾肋下未及,脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如,生理性反射存在,病理性反射未引出。

5.门诊等相关资料:2021-10-25我院输血全套:乙肝表面抗体阳性,余阴性。血型RH阳性O型.2022-03-15我院门诊彩超示:晚孕 头位 单活胎 胎儿脐带绕颈一周(双顶径8.9cm,股骨长7.0cm,胎盘分级II°,羊水最大前后径6.7cm。)

鉴别诊断

诊断明确,无需鉴别

诊治经过

诊疗计划:1.完善相关辅检。2.注意胎心及产兆,适时终止妊娠。 必要检查后入室在椎管内麻醉下行手术,取L3-4间隙,患者配合欠佳,致使穿破硬脊膜,脑脊液流出,重新穿刺后注入局麻药,后硬膜外置管备用,手术顺利,术毕前给予硬膜外生理盐水25毫升推注,接PCIA回病房交班。嘱平卧三天,每天补液治疗,多点滴一瓶500ml生理盐水,患者术后第一天即起床行走,出现枕部颈部搏动性头痛,平卧后消失,持续三天出现同样症状,后缓解,给予卧床,补液,镇痛处理。 手术简要经过:麻醉成功后,患者仰卧于手术台上,常规消毒铺巾,取下腹横切口约12厘米,切除原手术瘢痕组织,逐层切开腹壁各层,进入腹腔。探查见:子宫下段形成差,菲薄,取子宫下段横切口取出一活男婴,即评8分,清理呼吸道断脐后交台下处理,羊水约800毫升,色清亮,胎盘胎膜娩出完整,检查胎盘母体面一大小约5*4cm颜色灰白、质地偏硬区域,剪除送病检,缝合子宫切口后检查创面无明显出血。清理腹腔后检查双侧附件外观无明显异常,清点纱布器械无误,逐层关腹,皮肤行皮内缝合,手术顺利,出血约200毫升,术毕患者返回病房,血压:110/60mmHg。术后行抗炎缩宫对症治疗。新生儿转儿科。头痛请麻醉科及康复科会诊给予卧床补液镇痛康复等处理,72小时后症状逐渐消失。7天后出院,嘱按时复诊。出现头痛抽搐等及时就诊。

诊断结果

孕3产1孕36+3周头位先兆早产 瘢痕子宫

【分析总结】


1.这是一产妇因实施椎管内麻醉出现PDPH的麻醉病例; 

2.椎管内麻醉可能会引起多种多样并发症,穿破硬脊膜并不鲜见,穿破率大约1.5%,而腰麻后发生PDPF机会约为1.5%-11.2%。多为人为损伤,产生的脑脊液漏可能会引发一系列非期望的后果,其中低颅压行头痛最为常见。头痛机理为脑脊液漏出速度高于生成速度,低颅压使脑干下移,牵拉疼痛敏感的颅内结构,另外脑脊液丢失,腺苷介入使静脉血管扩张引起头痛;临床表现中典型头痛为前额和/或枕部的搏动性头痛,头顶颞部或颈背部疼痛,坐立位加重,平卧或坐位头痛时挤压腹部症状缓解。椎管内阻滞并发症防止快捷指南(2012)推荐的治疗为:①轻度到中度头痛的患者,应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗,有些患者毋须特殊处理,头痛能自行缓解;②中度到重度头痛等待自行缓解的病例,需给予药物治疗;③硬膜外腔充填法:是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法,适用于症状严重且难以缓解的病例。填充液有生理盐水,胶体,自体血以及纤维蛋白胶等。 

3.该例产妇PDPH重度头痛,给予非甾类镇痛药物效果欠佳,硬膜外生理盐水20ml填充(仅一次),部分缓解,给予卧床充分补液镇痛康复科康复等处理,按时出院,出院后7日电话随访未出现头痛及其它并发症。 笔者以为,麻醉时穿破硬脊膜的患者,最好停止椎管内麻醉,改做全身麻醉,术后引起的PDPH症状多为自限性的,关键在于防止严重并发症(如颅内硬膜下血肿)。

病例来源:爱爱医

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