主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：拍片：左侧股骨颈骨折 EKG非特异性T波异常 空腹血糖13.8 mmol/l 彩超示左室舒张功能减低  双颈动脉内中膜增厚，右椎动脉细 余结果见图片

初步诊断

诊断依据

老年女性，既往有糖尿病病史多年，明确外伤史，且有 

1. 左小腿疼痛，肿胀，活动受限病史。 

2.PE：脊柱生理弯曲存在，左髋活动受限，末梢感觉血供正常。生理性反射存在，病理反射未引出。 

3.拍片：左侧股骨颈骨折。空腹血糖13.8 mmol/l

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查（血常规，实验室生化，彩超等）；

2.活血消肿治疗； 

3.择期手术。 患者入院，术前检查中发现节育环，遂请妇产科会诊取出节育环，抗炎处理，行MRI检查，2型糖尿病病史多年，血糖值控制不佳，请内分泌科会诊给予胰岛素泵调控血糖，完善相关检查。 麻醉前访视：老年女性，髋部骨折，并存糖尿病病史，胰岛素泵调控血糖中，ASA3级 心功能2级，拟在椎管内麻醉下行手术。 麻醉及抢救经过：接患者入室途中，患者诉心慌胸闷手抖，出冷汗，高度怀疑低血糖，立即随机血糖2.6mmol/l ，迅速入室开放静脉，5%葡萄糖溶液250ml快速静脉滴注，桡动脉穿刺测压测血气，输液前血糖3.6mmol/l 输液后6.0mmol/l 。椎管内麻醉下行手术，术中输血输液，血管活性药物泵注，右美泵注镇静，术毕患者未诉任何不适，PCIA回ICU交班。 

手术简要经过：

1.麻醉满意后患者取左侧卧位，以手术部位为中心常规术野消毒，铺巾，戴手套。

2.以左股骨大转子为中心沿股骨后外缘作切口，近端过大转子后向髂后上棘延伸，长约15.0㎝.依次切开皮肤皮下组织筋膜层，见组织黏连，沿切口方向切开髂胫束及阔筋膜张肌，显露出臀大肌臀中肌，自其二者间隙分离进入，内旋右下肢，沿股骨小转子后缘切断后旋肌群及关节囊，显露股骨头发现病理，股骨头变形，软骨玻璃脱落，内旋左髋关节90°，股骨颈基底部以上1.0㎝处45°截骨，切除臼缘软组织，以40-52号髋臼锉磨去髋臼内软骨及软组织，注意保持前倾角及外展角，冲洗髋臼，使用52号试模与髋臼结合紧，髋臼外后方骨质缺损，臼杯覆盖欠佳，测量缺损大小，填塞纱布髋臼止血。再将髋臼植入臼杯固定，髋臼于臼杯结合，骨质完全覆盖臼杯，安装陶瓷内衬。屈髋内旋左下肢90°，开口器于颈端开口(前倾角约127°)扩髓8-11号髓腔锉，至11号时与髓腔结合紧密并C臂机透视确认臼杯位置、角度以及股骨柄大小与髓腔充分接触，标准头试模复位后测试发现髋关节活动好，冲洗髓腔，选用11号假体植入，使用标准头陶瓷头安装复位后检查髋关节外展，前屈无脱位，牵拉下肢髋关节松紧度合适，再次检查髋关节稳定性。冲洗，缝合关节囊及旋后肌群，置创面引流管一根，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

3. 术毕，术程顺利，术中出血约400ml，术中输血1.5U，术后送返ICU观察。 术后抗炎止血抗凝防止深静脉血栓及对症治疗，7天后患者出院，嘱继续抗凝治疗，定时复诊。

诊断结果

1.这是一糖尿病患者行全髋置换术前发生低血糖的麻醉病例。 

2.围麻醉期出现糖尿病低血糖大多由于血糖调控不稳，此例患者胰岛素泵调控血糖，血糖控制欠佳，医生擅自加大药量（从6U到12U）导致患者入室途中出现低血糖。糖尿病患者低血糖是常见的并发症，糖尿病患者一旦出现饥饿、心慌、手抖不适症状时，首先考虑是不是发生低血糖。患者可以测血糖，看血糖是不是低于3.9mmol/L。要是低于3.9mmol/L，考虑发生低血糖。这个标准和正常人不一样，健康人群血糖低于2.9mmol/L考虑低血糖反应。糖尿病患者任何时候血糖低于3.9mmol/L，考虑患者已经发生低血糖，3.9mmol/L以下时不管有没有症状，都要进行适当处理。严重低血糖会诱发急性心脑血管疾病，导致心梗、脑梗、心绞痛发作、心律失常等，严重并发症也可能会对患者生命造成一定威胁。 

3.术前患者禁食禁饮，低血糖发作不适合口服含糖液，麻醉医生采取静脉点滴5%GS是及时恰当的，静脉推注高糖40-60ml虽然可以迅速缓解低血糖，但是会出现静脉疼痛甚至损伤血管，5%或者10%GS舒适度更高。术后恢复饮食后出现低血糖可以口服含糖液或者吃水果糖，如血糖值虽高于3.9mmol/L，但是距离下一次就餐的时间，在一个小时以上，仍然需要进一步的给含淀粉，或者是蛋白质的食物。 总之，糖尿病低血糖一旦发生，首先是纠正低血糖，纠正低血糖以后，还要注意积极的寻找原因，去除诱因，比如降糖的药物，可能就是要停用，特别是一些降糖药物，因为患者肾可能受损，要考虑到在体内清除的时间等等。