主诉

血尿伴尿流中断间断发生15天余

现病史

患者自诉15天前无明显诱因出血尿症状，为深红色，不伴血凝块，清晨较重，伴尿频，无尿急及尿痛，小便次数多，每次尿量少，有时发生排尿中断，随体位变动以后，排尿可恢复通畅，在家未行治疗，今来我院就诊，门诊以膀胱结石收入院。起病后，患者精神、睡眠及食欲稍差，小便如上述，大便如常，体力无明显变化。

既往史

曾2次因膀胱结石行手术治疗，否认高血压、糖尿病及心脏病等病史，否认乙肝丙肝、结核等病史，无药物过敏史。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
神志清楚，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音可。肛周外生殖器无异常。脊柱无畸形，四肢活动自如，肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：腹平软，腹无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音可。外生殖器无异常。 门诊及院外重要检查结果：缺。

辅助检查

血常规：淋巴细胞比率 18.30 %；尿液分析：潜血 3+、蛋白质 1+、白细胞 3+，尿沉渣定量：镜检红细胞 11979 /ul、镜检白细胞 573 /ul、结晶 606 /ul，CRP：C-反应蛋白 20.7 mg/L。肝肾功能，凝血功能及心梗三项未见明显异常 CT检查组合:胸部及心脏+全腹部(平扫)：1、冠脉管壁钙化；2、胸部及心脏CT平扫未见明显其它异常；1、肝内多发占位性病变；2、右肾小囊性占位性病变；左肾上极占位性病变；3、膀胱多发结石；膀胱多发憩室；膀胱壁厚薄不均，考虑慢性膀胱炎可能；4、膀胱后壁似见结节样凸起，建议行CT增强检查，鉴别于膀胱后壁占位或前列腺增生所致。术前检查心电图示：窦性心律，肢导低电压，边缘心电图。心脏+血管彩超示：左室舒张功能减低，EF 58%；双侧颈动脉内中膜增厚；双下肢深静脉可显示段血流通畅。

初步诊断

膀胱结石

诊断依据

1.老年男性，64岁；2.血尿伴尿流中断间断发生15天余；3.既往曾2次因膀胱结石行手术治疗，PE：神清，腹平软，腹无明显压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，肠鸣音可；4.CT提示诊断。

鉴别诊断

尿道结石：可表现为排尿困难、尿痛、排尿中断等症状，容易与膀胱结石混淆。体格检查时，男性前尿道结石在阴茎或会阴部可摸到硬结和压痛，后尿道结石可经直肠摸到，女性患者可经阴道触及，用尿道探条探查可有与结石相遇的摩擦感和声响。尿道X线平片也可显示尿道部位的致密影，尿道镜检查可明确诊断并发现同时存在的其他尿道病变，根据上述检查常可鉴别两者。 膀胱炎：是临床最常见的引起膀胱刺激症状的疾患，其临床特点是：尿频尿急尿痛显著；但全身感染中毒征象较轻；膀胱三角区炎症易出现肉眼血尿，实验室检查的特点是脓尿菌尿，一般肾功能检查正常。

诊治经过

诊疗计划：1.完善术前相关检查；2.暂行抗感染治疗；3.择期手术。 麻醉简要经过：入室开放静脉，监测NIBP SPO2 HR RR EKG，侧卧位取L3-4穿刺，成功后腰麻（0.5%左布12.5mg），向头置管3.5cm畅，术中麻醉效果一般，未使用镇静药，手术中患者阴茎勃起导致手术无法进行，暂停手术，立即给予甲氧明2mg静滴，右美托咪定泵注镇静，5min后勃起渐渐消失，手术顺利，术毕生命体征正常。拔除硬膜外导管，安返病房。 

手术简要经过：1.患者麻醉成功后取截石位，常规手术野消毒铺巾；2.经尿道插入闭孔器引导镜鞘入膀胱内，退出闭孔器，置入膀胱镜，持续膀胱灌注生理盐水保持视野清晰，见前列腺明显增生，膀胱颈抬高，膀胱内小梁形成，多发大小不等的结石和憩室，质较硬，表面光滑，以钬激光逐个击碎结石，用Ellik排出器吸出膀胱内碎石残渣，反复镜检可视范围未见明显结石残留，置入18F的导尿管，接膀胱冲洗，术毕。3.手术经过顺利，术中出血量一般，患者安返病房。术后卧床休息，心电监护、持续吸氧，保持尿管引流通畅，行抗感染、止血及补液支持等治疗。五天后患者出院。

诊断结果

膀胱结石

麻醉手术过程中阴茎可能发生勃起，使手术窥镜置入受阻，术中出血增多，体位变动易于受伤。如对勃起的阴茎强行操作或视若无睹，则容易造成尿道括约肌损伤。本例腰麻下发生阴茎勃起导致手术中断。椎管内麻醉手术中阴茎勃起的机制还不完全清楚，可能包括：①T12～L3的交感N 抑制后副交感相对占优势。当交感神经兴奋时，释放的去甲肾上腺素作用于阴茎小动脉和海绵体平滑肌上的α-肾上腺素能受体，使平滑肌产生收缩效应，从而使阴茎处于软缩状态。而副交感神经兴奋时，释放的乙酰胆碱作用于胆碱能受体，使平滑肌处于松弛状态，从而帮助阴茎勃起。②硬膜外麻醉的患者在清醒时受到消毒、铺巾等刺激，容易使得大脑皮质刺激引起中枢性勃起或低位中枢的反射性阴茎勃起。③腰麻：由于阻断了高位中枢的影响，其机制可能为低位中枢的反射性勃起。 控制阴茎勃起主要分为药物和非药物处理。麻醉药物如氯胺酮和氯乙烷等，因副作用多，现已不再使用，且氯胺酮仅对全麻状态下阴茎勃起有效，氯乙烷会引起局部皮肤坏死，同时易燃。有报道硝酸甘油软膏涂抹阴茎体或吸入亚硝酸异戊酯可消除阴茎勃起，但可能引起患者血压下降心率增快，此类药物心脑疾病患者慎用。a受体激动剂如静注麻黄碱，泵注右美托咪定，阴茎海绵体注射间羟胺、去氧肾上腺素、乙苯福林等可消除阴茎勃起，副作用为血压上升可能，另外阴茎海绵体注药可能引起血肿、感染、纤维样变性等。β2受体激动剂如静脉或皮下注射特布他林（0.25-0.5mg）或静脉给予沙丁胺醇（10-20ug）后阴茎勃起消失。有报道胃长宁静脉注射可消除腰麻下阴茎勃起。 非药物处理：阴茎背神经阻滞、阴茎海绵体穿刺抽血、冷刺激、硬膜外麻醉及控制性降压等因有创，需谨慎使用。