主诉

间断腹胀、纳差9个月

现病史

患者缘于入院前9个月，无明显诱因出现腹胀、纳差，伴有恶心，无呕吐，无明显腹痛、腹泻，就诊于当地诊所，给予口服中药治疗，症状稍有减轻，近20天来上述症状有所加重，就诊于我市长城医院，查电子胃镜示：贲门恶性肿瘤，病理示：（贲门）腺癌，为进一步系统诊治来我院就诊，故以“贲门恶性肿瘤”收入院。自发病以来，患者精神可，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重下降约2Kg。

既往史

既往阑尾切除术后40年，否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，否认糖尿病，无肝炎、结核及其他传染病病史，无外伤、及输血史，否认药物及其他过敏史。按时预防接种，系统回顾无特殊。

查体

T：36℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：105/92mmHg
神清，言语流利，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，口角无偏斜，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，无压痛，甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率74次/分，节律规整，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，右下腹可见长约7cm斜型手术疤痕，愈合好，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，触无包块，肝脾肋下未触及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音存在。双肾区无叩痛，双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。Babinski氏征阴性，Kernig氏征阴性。

辅助检查

心电图示：窦性心律，大致正常。电子胃镜（长城医院，2019-9-22）示：贲门恶性肿瘤，病理示：（贲门）腺癌。

初步诊断

1.贲门恶性肿瘤 2.阑尾切除术后

诊断依据

1.贲门恶性肿瘤：患者主因间断腹胀、纳差9个月入院，在外院查电子胃镜示：贲门恶性肿瘤，病理示：（贲门）腺癌，查体：腹软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，触无包块。故予以诊断。 2.阑尾切除术后：依据既往阑尾切除术后40年，故予以诊断。

鉴别诊断

1.食管良性狭窄：一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期留置胃管、食管手术或食管胃手术引起。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段过渡、边缘整齐、无钡影残缺征。内镜检查可确定诊断。 

2.胃食管反流病：是指胃十二指肠内容物返流入食管引起的病症。表现为烧心、吞咽性疼痛或吞咽困难。内镜检查可有黏膜炎症，糜烂或溃疡，但无肿瘤证据。

诊治经过

患者入院后查胸部CT平扫及增强扫描未见明显异常；上腹部CT平扫及强化扫描未见明显异常，右肾小囊肿；复查胃镜考虑系贲门早癌；血常规、尿常规、C-反应蛋白无异常；ABO血型鉴定:A;RH血型鉴定:阳性;肝功能、肾功能、葡萄糖、血脂、电解质、糖化血红蛋白均正常；甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原199、糖类抗原153均正常；血凝五项：D-二聚体:0.70mg/L↑;乙肝五项：乙型肝炎病毒表面抗体:472.19 (+)mIU/mL;丙肝抗体、梅毒抗体、抗HIV均阴性。治疗上给予静点泮托拉唑钠40mg 2/日以抑酸保胃及复方氨基酸、维生素C、维生素B6片、葡萄糖等以补充营养对症治疗，患者于上级医院行术前超声内镜评估，提示病变侵及黏膜肌层，未穿透黏膜肌层，淋巴结转移风险较大，建议优先选择外科手术治疗，由于患者年龄较大、基础疾病多，充分告知患者各种治疗方法的利弊、风险及并发症，家属商议后决定先行ESD术微创治疗，患者无手术禁忌，遂于全麻下行贲门早癌ESD术，手术过程顺利，术后患者无不适，术后病理回报：贲门（12-6点位）黏膜腺体高级别上皮内瘤变，部分黏膜内癌，侵透黏膜肌达黏膜下层，距基底切缘约900um，食管黏膜固有腺体高级别上皮内瘤变，基底切缘和水平切缘均未见病变。从患者病理看，本次手术为非治愈性切除，建议可进一步外科手术治疗，患方表示暂不追加手术，密切随访。 本次患者住院共9天，无腹痛、腹胀，无呕吐、黑便等不适，病情好转出院，长期随访。

诊断结果

1.贲门恶性肿瘤 2.阑尾切除术后

本患者系早期贲门癌，行ESD手术治疗，但术后病理评估为非治愈性切除，根据已有的回顾性研究报道及经验，对于胃癌ESD非治愈性切除术后的补救策略建议外科手术治疗为主，但补救策略是进行外科手术、再次ESD还是单纯随访，目前尚无高级别循证医学证据指导临床，术后应个体化选择补救策略，同时也应尊重病人自主选择。“eCura”评价系统和“eCura system”评分系统有助于评估淋巴结的转移风险。老年人一般合并多种基础疾病、对手术耐受力差，其全因死亡率高于年轻患者，所以高龄患者术后补救策略的选择，也可参考“CCI评分量表”。 贲门癌（食管-胃交界腺癌），是指食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌，本病治疗目的是根治早期贲门癌，降低进展期患者反复发作及转移风险，控制晚期患者癌症发展，以延长生存期，治疗上应结合患者实际情况，根据临床分期，选择合理的治疗方法。对病灶局限于食管黏膜层和黏膜下层、无淋巴结和远处器官转移的早期癌或重度不典型增生者，经超声内镜评估后可行内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术，超声内镜是进行内镜黏膜切除术和内镜黏膜下层切除术之前的必要检查；对于已确诊并除外淋巴结及腹腔器官转移，能够耐受手术，无手术禁忌者，手术治疗是首选方法；对肿瘤中晚期或不适合手术患者，可考虑化疗或放疗，对伴严重狭窄、食管-气管瘘者，可行内镜下扩张治疗、内镜下放置支架等方法提高生活质量。