主诉

情绪低落，少语，无趣13年，又多疑，自语骂人14天

现病史

患者于13年前因离婚而诱发亚急性起病，表现为少语少动，不愿意接触人，不愿出门，对什么事都不感兴趣，情绪低落，整日愁眉苦脸，唉声叹气，自责、自卑，觉得活得不如别人，没什么能耐，厌世，食欲减退，饭量小，失眠早醒，时情绪不稳，易激惹，曾在外院及我院门诊多次诊治，在我院门诊诊断为“抑郁症”，给予利培酮、帕罗西汀治疗，疗效尚可。但患者不规律服药，病情时轻时重，于2012年2月病情明显加重，主要表现为情绪低落，愁眉苦脸，易发脾气，少语，做什么事情都没有乐趣，不愿意接触人，自责厌世，食欲减退，敏感多疑，认为周围人议论自己，失眠，遂在我院住院治疗，诊断为“复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重发作”，给予“利培酮”“帕罗西汀”“氯丙嗪”等药物治疗，住院38天后好转出院，出院后社会适应可，能坚持服药，生活如常人。患者于2018年8月因情绪低落，烦躁，少语少动，多疑，骂人再次入住我院治疗。诊断为“复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作”，给予“利培酮”“帕罗西汀”等药物治疗，效果可，住院68天后好转出院，出院后能规律服药，能外出工作，生活如常人。患者入院前2周无故停药后病情复发，主要表现为唉声叹气，自语骂人，大喊大叫，内容含糊不清。和家人发脾气，无故骂家人，言语混乱，家人劝说不听。多疑，认为周围人都是坏人，都要害自己，认为活着没有意思了。在家管理困难，今家人将其送至我院住院治疗。

既往史

平素身体健康状况良好。无重大躯体疾病。无肝炎、结核等传染病史。无感染、中毒、高热、昏迷、手术及骨折史，无颅脑外伤及抽搐发作史。无输血史及药物、食物过敏史，预防接种史随当地。

查体

T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：116/76mmHg
发育正常，营养一般。自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳无脓性分泌物，鼻通气良好，口腔无特殊气味，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率79次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软、无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肝、脾未触及，肝肾区无叩痛。肛门、直肠、外生殖器拒查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无肌肉萎缩，四肢肌张力正常，无不自主运动，无共济失调。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。 精神检查：由家人陪同步入病房，衣着整齐，外貌与年龄相称，更衣合作。入院后接触被动，对检查、治疗、护理尚合作。生活能自理，饮食量一般。意识清，精神活动欠连续，与周围环境接触差。时间、地点、人物及自我定向均正确。无感觉增强或抑制。未引出错觉、幻觉及感知综合障碍。思维松弛，有关系妄想，别人在一起说话即认为是在议论自己，说自己坏话。无象征性思维及逻辑倒错性思维。注意力不集中，常发呆。无记忆增强，即刻记忆、近记忆及远记忆力均无明显减退。无遗忘、错构及虚构。计算力、理解力、分析概括能力及一般常识掌握均符合其所受教育水平。情绪较低落，烦躁，对家人缺乏关心，其情感活动与周围环境不统一。无情感倒错。意志活动减退，少语少动，对什么事情都不参与。无意向倒错及奇特行为。不承认有病，对病态表现无认识批判能力，故无自知力。

辅助检查

血常规 示WBC8.51×109/L ，RBC4.36×1012/L， HGB118g/L，NEUT%61.9% ， LYM%28.8%。心电图显示窦性心律；胸部部CT显示右肺多发小钙化灶，肝囊肿可能，胆囊结石、胆囊炎、胆囊淤积可能，副脾小结节。

初步诊断

重性抑郁障碍

诊断依据

患者因情绪低落，少语，无趣13年，又多疑，自语骂人收入我院，表现为对什么事都不感兴趣，情绪低落、自卑等消极状态，易激惹，曾在我院诊断为抑郁症，对症治疗后病情好转，患者病情不稳定，反复因情绪低落，烦躁，少语少动，多疑，骂人入我院治疗，门诊诊断为：复发性抑郁障碍，精神检查示精神活动欠连续，与周围环境接触差，有关系妄想，情绪较低落，烦躁，对家人缺乏关心，其情感活动与周围环境不统一，不承认有病，对病态表现无认识批判能力，故无自知力。综上所述初步诊断为：重性抑郁障碍。

鉴别诊断

1.躯体疾病相关的抑郁：心血管、呼吸系统疾病等都可能是抑郁障碍的原因，导致抑郁发作，但是该患者体格检查无异常，辅助检查未发现异常，可鉴别。 

2.精神分裂症：精神分裂症在康复期容易出现心情低落、兴趣减退、社会退缩等抑郁症状，但是该患者无精神分裂症病史，无思维松散、幻觉、妄想等症状，可鉴别。

诊治经过

入院后给予精神病护理，给予抗抑郁药物及抗精神病药物(帕罗西汀10mg qd，利培酮口崩片1mg bid)系统治疗，因为患者入睡有困难，给予镇静催眠药(佐匹克隆7.5mg qn)服用，根据病情逐渐增加用药。为了排除躯体疾病，给予相应的辅助检查：血糖、肝功、心肌酶谱结果均未见明显异常。乙肝五项、抗-HCV、TRUST均为阴性。肾功示尿酸459.5U/L，嘱患者少食嘌呤过高的食物，避免痛风发生。血脂示TC6.38mmol/L，考虑与患者肥胖有关，嘱患者注意低脂饮食、适量运动、控制体重。尿常规示尿白细胞+、尿蛋白+、尿隐血+++、直接镜检RBC+/HP、WBC1-3/HP,患者无尿频、尿急、尿痛等不适症状出现，嘱患者多饮水多排尿，2021年7月29日复查尿常规示尿隐血+3、直接镜检RBC3-6/HP，经询问：患者目前正处于月经期，考虑与来月经有关，暂不予特殊处理。 2021年9月13日给予HAMD及BPRS测试，HAMD得分10分，显示轻抑郁；BPRS得分21分，无明显阳性精神症状。 2021年9月22日，患者病情稳定，未出现波动，言语活动量较前增多，情绪平稳，自责自卑、厌世消失，家人接其出院。出院前用药：利培酮口崩片3mg bid，苯海索2mg bid，帕罗西汀20mg qd，佐匹克隆7.5mg qn。

诊断结果

重性抑郁障碍

当今社会，人们的学习、生活压力逐渐加重，一些性格内向、内心脆弱的人常常因为种种因素，如夫妻争吵、工作困难、人际关系紧张等而诱发抑郁症。尤其是对于本身就存在自卑心理的女性，如果没有良好的家庭支持和社会支持，更会容易发病。在一系列的抑郁症调查过程中，专家总结出一个结论就是抑郁症的患病者女性的患病人数要多于男性的患病人数，一是由于激素的影响，还有一个因素就是社会环境的影响，因为男性和女性心理社会应激不同而且对付应激的行为模式也不同。该患者因为婚姻失败诱发抑郁发作，采用药物治疗及心理治疗后效果可，平时需要注意按时服药和定期心理治疗，才能有效预防复发。