主诉

兴奋、多语多动与悲观、少语少动交替发作28年

现病史

患者于28年前无明显原因及诱因缓慢起病，开始表现为兴奋、话多，逢人便聊，说话滔滔不绝，吹嘘，认为自己能做大事、可以成为大老板，赚很多的钱，说话声音高亢，有感染力，到处乱跑，夜不能眠，脾气暴躁，曾在我院门诊治疗（具体时间不详），诊断为“躁狂发作”，具体治疗不详。治疗后好转，适应家庭社会生活。后又无明显原因地出现少语、少动，不与任何人交流、躺在家中不言不语、不出门，甚至不吃不喝，对周围事物丧失兴趣，在我院住院治疗，诊断为：双相障碍，给予碳酸锂、丙戊酸钠、氯氮平等药物治疗，效果可，一段时间后临床痊愈出院。患者在家能按时服药，但病情时好时坏，有时表现为兴奋，话多，乱跑，易激惹，乱发脾气、偶打人，乱砸东西，乱花钱，乱买东西。有时情绪低落，少语、少动，不与任何人交流。因此又多次在我院住院治疗，诊疗情况大致同前。2020年4月5日病情复发，表现为兴奋话多，乱跑，乱花钱，乱买东西，向邻居借钱，向邻居借摩托车骑，邻居未答应便脚踹其大门，夜眠差，在家难以管理。于2020年4月10日由其弟弟陪同来院住院治疗，治疗3月余，康复出院。患者目前病情好转，情绪稳定，对治疗护理合作。因家人担心病情波动，要求继续住院，给予办理入院。

既往史

有高血压、糖尿病病史，目前服药中，血压血糖控制在正常范围内。否认有肝炎、结核等传染病史。无感染、中毒、高热、昏迷、手术及骨折史，无颅脑外伤及抽搐发作史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不祥。

查体

T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
发育正常，营养一般。自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率74次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软、无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肝、脾未触及，肝肾区无叩痛。肛门、直肠、外生殖器拒查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无肌肉萎缩，四肢肌张力正常，无不自主运动，无共济失调。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。 精神检查：衣着整齐，外貌与年龄相符。病房内表现尚可，能与病友交流。对检查、治疗、护理尚合作。生活能自理，饮食可，睡眠规律，接触被动，意识清，与周围环境接触密切。时间、地点、人物及自我定向均正确。未引出错觉、幻觉及感知综合障碍。语速可、语量适中，思维联想可，无音联意联。否认有妄想内容体验。无明显思维破裂、语词新作、逻辑倒错性思维等思维形式障碍。主动注意力及被动注意力无明显增强或减弱。即刻记忆力、近记忆力及远记忆力均无明显障碍和减退，无遗忘、错构及虚构。智能正常，计算力、理解力、分析概括能力以及对一般常识及专业知识的掌握均符合其所受教育及社会阅历水平。情绪稳定，内心体验与周围环境协调。情绪较稳定。意志活动减退，生活懒散，对未来没有规划。承认有病，对病态表现缺乏认识和批判能力，自知力存在。

辅助检查

入院前未做辅助检查。

初步诊断

双相情感障碍，目前为缓解状态；高血压；糖尿病

诊断依据

患者因兴奋、多语多动与悲观、少语少动交替发作收入我院，表现为兴奋、吹嘘，夜不能眠，脾气暴躁，曾在我院诊断为躁狂症，治疗后有所好转，后又表现为少语、少动，不与任何人交流，对周围事物丧失兴趣，经我院诊断为双相障碍，治疗后好转，近期病情复发，兴奋话多，夜不能寐，精神检查示自我承认有病，对病态表现缺乏认识和批判能力，自知力存在，综上所述诊断为双相情感障碍。

鉴别诊断

1.精神分裂症：精神分裂症患者可以表现出兴奋、夸大的症状，但是思维多是紊乱的，情感是平淡的，不容易引起共鸣，反而会让人感觉不可理解。而此患者发病时的情感高涨、容易感染周围人，思维奔逸但不紊乱。故可鉴别。 

2.精神活性物质所致精神障碍：精神活性物质所致精神障碍患者可以出现兴奋、话多的表现，但是情感多为欣快体验，且突然停用后会有戒断反应，该患者情感高涨而非欣快，住院期间未出现戒断反应，可鉴别之。

诊治经过

入院后给予精神病护理，给予情感稳定剂碳酸锂及丙戊酸钠联合治疗，给予助眠药物佐匹克隆治疗，给予降压、降糖药物治疗。具体用药为：碳酸锂0.5bid，丙戊酸钠0.2bid，利培酮口崩片1mg bid，佐匹克隆7.5mg qn，二甲双胍缓释片0.5qd，硝苯地平缓释片20mg bid，美托洛尔12.5mg bid。为了排除躯体疾病，给予相应的辅助检查：尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂未见明显异常；血电解质、乙肝五项、丙肝抗体、TRUST、抗O、血沉无异常；为了明确患者精神状态的严重程度，给予精神科量表（杨氏躁狂量表）测试，得分24分。患者住院期间情绪稳定，未出现明显波动，在病房内安静，配合治疗，接触主动，与病友相处良好，服药依从性可。复查YMRS得分21分，较前无明显变化。

诊断结果

双相情感障碍，目前为缓解状态；高血压；糖尿病

双相情感障碍属于情感障碍类精神疾病，主要是表现情绪方面的问题，所以在治疗上，最好是能够联合心理治疗。该患者发病于20多年前，当时的治疗主要是药物治疗，住院期间患者病情稳定，但是出院后经常容易复发，考虑踏入社会之后，生活琐事繁多，患者没有一个积极健康的心态去应对，逐渐累积便会诱发疾病发作，所以对于双相情感障碍患者，在病情稳定后最好能够定期系统的心理治疗，矫正患者的一些不良认知，提高患者的心理应激能力，这样可以有效的避免复发。