摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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中年男性急性胰腺炎不用愁,莫西沙星来帮您

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-08-01 08:42

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病例摘要

【基本信息】男,31岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.急性胰腺炎 高脂血症型2.全身炎症反应综合征3.脂肪肝4.高脂血症5.低蛋白血症

【治疗方案】持续低流量吸氧,奥美拉唑抑酸、低分子肝素降脂治疗、生长抑素抑制胰酶分泌、补液维持水电解质平衡、莫西沙星抗感染等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】急性胰腺炎

【病案介绍】

主诉

上腹部胀痛7小时

现病史

患者于2022年1月23日晚进食高脂饮食,于2022年1月24日9点,感上腹部疼痛,以左上腹为著,腹痛呈持续性,程度较剧烈,不能耐受,伴恶心、呕吐,呕吐后腹痛无明显缓解,无左腰背部放射痛,无反酸、烧心,无呕血、黑便,无发热、寒颤、黄染,未予治疗,为进一步诊治急来我院急诊就诊,查上腹部 CT 示:符合胰腺炎伴周围渗出,脂肪肝,后以“急性胰腺炎”收住院。病程中,患者无头晕、乏力,无心慌,无胸闷、胸痛、气短,无咳嗽、咳痰,小便正常,未排气排便,体重无明显变化。

既往史

否认高血压、糖尿病史,否认冠心病、脑血管病史,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:38.9℃,P:220次/分,R:27次/分,BP:150/90mmHg
T :38.9℃, P :110次/分, R :27次/分, BP :150/90mmHg,患者神清语利、查体合作,皮肤粘膜无苍白黄染,无瘀点瘀斑,头颅五官无畸形,颈软,无抵抗,未及颈淋巴结肿大,胸廓对称,双肺音清,未及干、湿音,心音有力,节律律齐,心率110次/分,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,腹软对称,剑突下、左上腹压痛(+),无反跳痛及肌紧张。肝脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音弱。脊柱四肢无畸形,双下肢指压征(-),生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

白细胞15.14x10*9/L,电解质基本正常,甘油三酯9.44mmol/L,肝肾功能正常,降钙素正常,血糖正常,上腹部 CT 示:符合胰腺炎伴周围渗出,脂肪肝,

【诊治过程】

初步诊断

1.急性胰腺炎;2.脂肪肝

诊断依据

患者因上腹部胀痛7小时入院,患者于2022年1月23日晚进食高脂饮食,于2022年1月24日9点,感上腹部疼痛,以左上腹为著,腹痛呈持续性,程度较剧烈,不能耐受,伴恶心、呕吐,呕吐后腹痛无明显缓解,无左腰背部放射痛,无反酸、烧心,无呕血、黑便,无发热、寒颤、黄染,未予治疗,为进一步诊治急来我院急诊就诊,查上腹部 CT 示:符合胰腺炎伴周围渗出,脂肪肝,白细胞15.14x10*9/L,故诊断。

鉴别诊断

1.胆囊炎,胆囊结石:表现为右上腹疼痛伴右腰背部放射痛,多于进食油腻食物及暴饮暴食而诱发,伴恶心呕吐发热,结合患者病史症状、查体及辅助检查,目前不考虑此病。 

2.胃、十二指肠溃疡并穿孔:既往多有胃溃疡病史,表现为周期性,规律性上腹痛,胃溃疡多表现为进食后腹痛,十二指肠溃疡多表现肌饿痛,进食后缓解,多于季节交替时发作,伴反酸烧心,呕血、黑便,穿孔后表现为剧烈腹痛,腹平片可见臑下游离气体,结合患者病史,查体及辅助检查,目前不考虑此病。

诊治经过

入院后患者腹痛加重,出现高热,最高达39°C,给予心电、血压、血氧监护,持续低流量吸氧,奥美拉唑抑酸、低分子肝素降脂治疗、生长抑素抑制胰酶分泌、补液维持水电解质平衡、莫西沙星抗感染治疗。患者于2022年1月30日痊愈出院,患者出院时无发热,无恶性、呕吐,无腹痛、腹胀,排气、排便通畅。

诊断结果

1.急性胰腺炎  高脂血症型2.全身炎症反应综合征3.脂肪肝4.高脂血症5.低蛋白血症

【分析总结】


急性胰腺炎是一种常见的急腹症。急性重症胰腺炎病情险恶,死亡率高,不仅表现为胰腺的局部炎症,而且常常涉及到全身的多个脏器。有效的治疗措施是救治成功的关键。患者入院后,虽根据Ranson评分为轻症胰腺炎,但考虑患者为胆原性胰腺炎,有可能出现急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、急性心功能衰竭、心律失常、消化道出血、胰性脑病、败血症、真菌感染,甚至发展为重症胰腺炎危及生命,部分患者需要行oddis括约肌切开引流,立即给予禁食水、补液、防治休克,镇痛解痉,抑制胰酶分泌,营养支持,同时早期使用莫西沙星抗感染治疗,莫西沙星(天津红日)耐药率低,覆盖菌属广,有效降低MODS的发生。使用莫西沙星可明显缩短病程,缩短患者住院时间。

病例来源:爱爱医

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高怀娥 妇产科综合主治医师

学习了

秦加水 普通内科医师

已学习,谢谢分享

周昱 消化内科副主任医师

学习了

张******I 快问医生

学习了

k****1 新手达人

学习了!谢谢分享临床经验。

易注沛 普通内科医师

谢谢分享临床经验

王春辉 中医内科主治医师

学习了胰腺炎的知识!

马志刚 普通内科主治医师

为什么考虑胆源性?胆囊结石还是什么?

邓意 消化内科副主任医师

请问低分子肝素降血脂,怎么用?

杨凌凯 普通内科主治医师

谢谢分享!

何现英 消化内科医师

学习了,谢谢分享,受益匪浅

袁化银 全科主治医师

心律刚开始二百多,怎么突然就变成110了 ?患者血尿淀粉酶没有报告 ?

杨凌凯 普通内科主治医师

学习了,受益匪浅!

侯加洲 普通内科副主任医师

很有收获

解瑞连 妇产科综合医师

谢谢分享临床经验

李先鹏 消化内科副主任医师

学习了。