主诉

发现盆腔包块半月

现病史

患者平素月经规律，11岁初潮，月经周期25-30天，持续3天，末次月经2021年8月19日。量少，暗红色，无痛经，患者近2年偶有尿频，尿急、尿痛不明显，2020年6月无意间触及腹部稍膨隆，下腹不适不明显，无阴道异常出血排液，未予特殊处理。2021-08-06来本院常规体检，B超提示：符合子宫肌瘤声像图，子宫内膜稍高回声：息肉可能，宫颈囊肿（子宫大小95*85*92mm，子宫内膜厚14mm，内可见13*8mm稍高回声，子宫后壁可见85*94mm低回声向外突出，边界清）。今来我院就诊，门诊以子宫肌瘤收入院。发病期间，精神食欲好，大便正常，偶有尿频，体重体力无明显改变。

既往史

平素身体健康，2020-01行胆囊切除手术，无食物药物过敏史，否认乙肝、结核病史，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，无输血史，无外伤史。

查体

T:36℃，P:90次/分，R:18次/分，BP:113/85mmHg。神清，步入病房，精神、面色尚好，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，颈软，甲状腺未触及明显肿大，心肺未闻及明显异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，脊柱呈生理性弯曲，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科情况：外阴已婚已产型，阴道畅，少许乳白色分泌物，宫颈肥大，光滑，无触血，子宫前位，增大，大小约10*9厘米，质硬，无压痛，双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查

本院B超提示：符合子宫肌瘤声像图，子宫内膜稍高回声：息肉可能，宫颈囊肿（子宫大小95*85*92mm，子宫内膜厚14mm，内可见13*8mm稍高回声，子宫后壁可见85*94mm低回声向外突出，边界清）。
符合双侧乳腺增生声像图。
本院TCT提示：良性反应性改变。
本院新冠病毒核酸RNA阴性。
糖类抗原125：糖类抗原125 35.98 U/ml，甲状腺功能(三项）：游离三碘甲状原氨酸 3.49 pmol/L、游离甲状腺素 13.60 pmol/L、促甲状腺素 3.530 uIU/ml，甲胎蛋白：甲胎蛋白 1.21 ng/ml，癌胚抗原CEA：癌胚抗原 0.63 ng/ml。
血脂：甘油三酯 1.23 mmol/L、总胆固醇 4.18 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.26 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 2.09 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.42 g/L、载脂蛋白B 0.77 g/L、脂蛋白a 66.10 mg/L。
血糖测定：葡萄糖 5.1 mmol/L。
肾功能：尿素 4.6 mmol/L、肌酐 62.0 umol/L、尿酸 245.0 umol/L、二氧化碳结合率 23.5 mmol/L、β2微球蛋白 1.4 mg/L、胱抑素C 0.6 mg/L。
肝功能：总胆红素 10.9 umol/L、直接胆红素 3.5 umol/L、间接胆红素 7.4 umol/L、谷草转氨酶 24 U/L、谷丙转氨酶 13 U/L、总胆汁酸 3.3 umol/L、白蛋白 46.7 g/L、球蛋白 34.0 g/L、前白蛋白 271.0 mg/L。
电解质：钾 4.13 mmol/L、钠 140.1 mmol/L、氯 104.6 mmol/L、总钙 2.27 mmol/L、镁 1.00 mmol/L、磷 1.55 mmol/L。
CRP：C-反应蛋白 1.0 mg/L。
血常规：白细胞 4.7×10^9/L、红细胞 4.60×10^12/L、血红蛋白 133 g/L、血小板 340×10^9/L、红细胞压积 44.0 %、中性细胞数 3.09×10^9/L、淋巴细胞数 1.27×10^9/L。
B超检查所见：肝切面大小形态正常，肝边光整，实质回声分布均匀，血管网走行正常，肝右叶近肝边可见4x3mm的强回声，后伴彗尾征。胆囊已切除。胆总管内径:6mm，显示段未见明显异常。脾脏长83mm，厚28mm，实质回声均。胰腺大小形态正常，实质回声均，主胰管未见扩张。双肾大小形态正常，实质回声均，集合系统未见分离，内未见明显结石及占位。CDFI:未见明显异常血流信号显示。检查意见：肝内胆管结石或钙化灶。
胸片检查意见：双肺未见明显实质性病变。
心电图：窦性心律不齐，正常心电图。

初步诊断

子宫肿瘤；子宫内膜厚：子宫内膜息肉？

诊断依据

47岁女性，发现盆腔包块半月，既往有胆囊切除手术史，触诊无异常。本院B超提示：符合子宫肌瘤声像图，子宫内膜稍高回声：息肉可能，宫颈囊肿（子宫大小95*85*92mm，子宫内膜厚14mm，内可见13*8mm稍高回声，子宫后壁可见85*94mm低回声向外突出，边界清）。

鉴别诊断

需与卵巢肿瘤相鉴别：主要表现为盆腔实性包块呈进行性增大，附件区可触及包块，肿瘤标志物增高，确诊有待术后病检。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查（血常规、凝血功能等）。

2.积极术前准备，择期手术。

3.根据病情做相应处理。
入院后完善检查，术前准备。
麻醉前访视：患者诊断诊断明确，术前检查无异常，ASA2级，心功能2级，拟在插管全麻下行经腹子宫肌瘤剥除术。
麻醉及抢救简要经过：入室开放上肢大静脉一条补液，监测心电图、无创血压、心率、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳，以及呼吸机给氧浓度。患者基础血压为113/85mm Hg，基础心率为80次/分。麻醉诱导给予咪达唑仑2 mg，舒芬太尼25ug，地塞米松4 mg，依托咪酯乳剂20 mg，顺苯磺酸阿曲库铵14mg，麻醉诱导平稳，顺利置入7.0加强型气管导管，麻醉维持使用异丙酚，瑞芬太尼加七氟烷，泵注小剂量右美托咪定维持镇静（4ml/h) ，术中间断给予顺苯磺酸阿曲库铵保证充分肌肉松弛。术者子宫体部注射垂体后叶素12单位稀释液（0.6 U/mL），止血带捆扎双侧阔韧带基底部；注射垂体后叶素后大约3 min，患者出现心率迅速减慢，68次/分变为30次/分，紧接着心脏停搏。立即停止手术和麻醉，并给予肾上腺素1mg静脉注射，胸外心脏按压等处理，3min后患者心跳和血压恢复至145次/分和210/136 mm Hg，随后心跳和血压逐渐恢复到基础水平。行足背动脉穿刺和右颈内静脉穿刺置管，监测直接动脉压和中心静脉压，血气分析提示：PH 7.414，二氧化碳分压（PCO2）43mm Hg，氧分压（PO2）62.6 mm Hg，HCO3 26.9 mmol/L，Na+143 mmol/L，K+2.56 mmol/L，血糖（GLU）12.9mmol/L，乳酸（Lac）2.77 mmol/L。迅速完成手术，带管回ICU继续观察治疗。术后2小时清醒拔管，未诉特殊不适。术后第三天随访未见麻醉后相关并发症。
手术简要经过：患者在持续全麻下取平卧位，常规消毒并铺巾，取下腹纵切口长约12cm，逐层切开腹壁各层进腹。探查盆腔：子宫增大，形态不规则，后壁一肿瘤，直径约8.5厘米，双侧附件外观无明显异常，子宫体部注射垂体后叶素12单位稀释液，止血带捆扎双侧阔韧带基底部，大约注射后3min患者突发心率下降，继而心跳骤停，立即抢救（上述）。病情稳定后继续快速手术，切除子宫肿瘤，1-0可吸收线缝合创面，及时松开止血带，术毕，检查各创面无明显渗血，创面置赛必妥1支及明胶海绵，手术顺利，术中出血量约50ml，尿量约300ml,血压：140/90mmHg，带管回ICU。切除组织让家属过目后常规送病检。术后预防感染、补液等对症治疗；注意生命体征及尿量变化。注意拔管时机掌握。
术后抗炎及对症处理，5天后患者出院。

诊断结果

子宫平滑肌瘤；子宫内膜增生；子宫内膜息肉

1.这是一术中局部注射垂体后叶素致患者心跳骤停的麻醉病例。 

2.子宫肌瘤为女性生殖系统最常见的良性肿瘤，随着生活水平提高，对生活质量要求也越来越高，大多女性愿意选择实施子宫肌瘤剔除术，而非子宫切除术，为了减少术中出血，垂体后叶素成为妇产科医师常用药品之一。与传统阻断子宫血流及静滴缩宫素相比，垂体后叶素局部注射止血效果优于缩宫素，并发症与缩宫素无显著性差异，故广泛应用于子宫肌瘤剔除术中。 

3.本例局部注射垂体量为12U，剂量可能偏大（临床一般5-10U，不超过20U，稀释至30ml），术者注射时未注意及时回抽，有可能药物入血管，导致恶性高血压引起患者心跳骤停，所幸抢救及时，无后遗症。 

4.从本例得出的教训：应用垂体后叶素一定要掌握适应症和禁忌症，高血压心脏病肺心病患者禁用。注意使用安全剂量，避免药品入血导致恶性高血压肺水肿心肌梗塞等。