主诉

咳嗽咳痰伴胸痛2月，加重半月。

现病史

入院前2月，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，以阵发性串咳为主，持续约数分钟可自行缓解，咯少许白色粘痰，伴双侧胸壁牵扯疼痛不适，以右侧为主，深吸气时明显，与运动无关，无畏寒、发热、寒战，无鼻塞、流涕、咽痛、声嘶，无胸闷、心悸，无潮热、盗汗、咯血、消瘦，无恶心、呕吐、厌油、纳差，无皮肤巩膜黄染，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀、腹痛、腹泻等，遂自服“止咳药”治疗（具体诊疗方案患者不能提供），但自觉好转不明显。半月前，患者算数症状加重，间断自服“青霉素”后仍未缓解，今日为进一步诊治入我院，门诊以“社区获得性肺炎”收住入院。患者本次发病以来，精神尚可，食欲尚可，睡眠尚可，大便如常，小便如常，体重无明显变化。

既往史

患者平素身体一般，1年余前因颈椎骨质增生行手术治疗，现有植入金属材料（具体诊疗经过患者及家属不能提供）。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于贵州省遵义市，久居本地，否认新冠肺炎相关流行病学史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟40年，平均20支／日，未戒烟。饮酒40年，以饮用白酒为主，平均5两／日，已戒酒2年。无冶游史。

查体

T:36.2℃，P:94次/分，R:20次/分，BP:130/85mmHg。未吸氧状态下提示经皮氧饱和度98%，神志清楚，精神欠佳，全身浅表淋巴结未扪及肿大，球结膜无水肿，口唇无紫绀，咽喉部无充血、水肿，扁桃体无肿大；颈静脉无充盈；桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音；心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿。

辅助检查

血气分析（未吸氧）：PH值 7.40 ，碳酸氢根 25.4(mmol/L) ，氧分压 80(mmHg)↓，乳酸 1.6(mmol/L) ，二氧化碳分压 41(mmHg)。血常规及超敏C反应蛋白、肝肾功、电解质、肌钙蛋白I、BNP未见异常。尿常规示比重稍高。肺炎五联检：腺病毒抗体 弱阳性。心电图：正常心电图（88次/分）。胸部CT平扫：右肺胸膜下散在斑点影，部分钙化形成，考虑增殖灶可能性大，建议随访除外其他；所示肝脏轻度脂肪肝改变，另肝内散在低密度灶，囊肿？建议必要时进一步检查。

初步诊断

右侧非渗出性胸膜炎

诊断依据

右侧非渗出性胸膜炎 依据：老年男性，急性起病，临床以咳嗽咳痰伴胸痛为主要表现，为牵扯样疼痛，深吸气时明显，查体右肺闻及少许湿啰音，胸部CT提示右肺胸膜下散在斑点影伴部分钙化，故诊断明确。

鉴别诊断

1.社区获得性肺炎 支持点：老年男性，社区急性起病，起病前有受凉史，临床以咳嗽咳痰伴胸痛为主要表现，查体：右肺闻及少许湿啰音，故需考虑。不支持点：患者病程较长，无畏寒、发热等表现。胸部CT未见肺部炎症渗出病变，暂不考虑。 

2.心绞痛 支持点：患者有胸痛症状需考虑。不支持点：患者为双侧胸壁牵扯样疼痛，与运动无关，切为持续性疼痛，与心绞痛临床表现符合。需进一步完善心电图、肌钙蛋白I、BNP后除外。

诊治经过

入院后完善相关检查明确诊断右侧非渗出性胸膜炎。暂时不考虑肺部感染和心源性胸痛。患者右侧非渗出性胸膜炎，考虑与感染有关，故入院后予以左氧氟沙星0.5g每天一次抗感染。患者有咳嗽，咳痰症状，予福尔可定10ml 每天三次止咳，痰液能够咳出，故暂不使用化痰药物。患者有明确左侧胸壁隐痛不适，故予洛芬待因0.2g每12小时一次对症止痛等治疗。经上述治疗，一周后，患者咳嗽，咳痰基本消失，是胸壁牵扯疼痛不适明显减轻，考虑治疗有效，病情减轻，拟继续抗感染，止痛等对症治疗。患者签字要求出院。

诊断结果

右侧非渗出性胸膜炎

该患者主要表现为咳嗽，咳痰以及胸壁牵扯疼痛不适，结合体格检查以及辅助检查，明确诊断为右侧肺渗出性胸膜炎。胸膜炎的治疗以对因治疗为主，根据不同的病因进行治疗。同时对于有胸痛等症状的患者，要给予合理的对症治疗。考虑患者熊猫眼主要是由于感染因素引起，所以使用喹诺酮类抗菌药进行抗感染治疗。同时给予有效的止痛治疗，缓解患者症状。咳嗽，咳死，胸膜炎，疼痛症状加重，所以给予止咳治疗也可以。减轻患者的胸痛症状。经上述治疗，患者病情明显减轻，签字出院。 该患者属于干性胸膜炎。这里患者一般以胸痛为主要症状，常表现为局限性针刺样胸痛。深呼吸或咳嗽时疼痛加剧，有的患者还可能伴有畏寒，发热到行，干咳等症状。治疗原则是针对病因治疗以及对症治疗。胸膜炎需要比较长时间的治疗，该患者治疗一周后，症状减轻，签字出院，院外有病情反复的可能，在出院记录当中已明确告知患者，患者愿意承担相关风险。对于内科治疗效果不好的患者，还可以考虑手术治疗。