主诉

咳嗽、咳痰13年、气促7年，再发3天

现病史

13年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起明显，咳嗽症状较轻，咳少量白色泡沫痰，无心悸、气促、胸痛、咯血等。患者自觉症状不重，未经诊治上述症状自行缓解。此后上述咳嗽、咳痰症状反复发作，多以晨起及秋冬季感冒受凉后明显，每次患者均自行口服"感冒药"（具体药物患者不能提供）治疗后症状好转，一直未正规诊治。于7年前患者除上述症状外开始出现活动后气促，病初以走上坡及上楼后明显，随病程进展，气促症状逐渐加重，渐于缓解期平路慢走亦觉气促。病情加重时曾多次于当地医院就诊，行肺功能检查后诊断为"慢性阻塞性肺疾病"，7年前开始吸入"沙美特罗替卡松550ug 2/日+异丙托溴铵 20ug 1/日"治疗，缓解期可走平路，1年前因急性加重于外院及我院住院治疗，痰培养“铜绿假单胞菌生长，药敏结果：哌拉西林他唑巴坦中介”，予以“哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h+阿米卡星0.6g 1/日”及经鼻高流量呼吸湿化治疗后好转出院，调整为“布地奈德福莫特罗320ug 2/日+噻托溴铵吸入剂18ug 1/日”吸入治疗。近1年于我科2次住院，期间痰培养结果均回示多重耐药铜绿假单胞菌，考虑定植菌。住院期间予以甲泼尼龙抗炎、氟康唑抗真菌、二羟丙茶碱解痉及对症治疗好转后出院，院外气促加重自行口服“泼尼松20mg”平喘，每次间隔1-3天不等。此次3天前受凉后出现气促症状加重，咳嗽、咳痰症状不明显，缓慢步行小于50m即感气促，休息可缓解，于当地医院输注“哌拉西林他唑巴坦 4.5g Q8H、甲泼尼龙 40mg qd、氨茶碱0.25g qd”药物，气促症状进行性加重，吃饭、说话即感气促。今为进一步治疗转入我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者此次病情再发以来精神、睡眠、饮食欠佳，大小便如常，体重无明显变化。
1年前我院住院期间监测收缩压波动在150-190mmHg，加用长期口服“苯磺酸氨氯地平2.5mg 1/日、坎地沙坦4mg 1/日”，平素未监测血压。

既往史

患者平素身体较差，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于贵州省遵义市，久居本地，否认新型冠状病毒疫区生活史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟31年，平均20支／日，已戒烟5年，无饮酒史，无冶游史。

查体

T:36.7℃，P:146次/分，R:30次/分，BP:115/74mmHg。吸氧3L/分钟，经皮氧饱和度91%（吸氧2L/min），神志清楚，精神差，急性病容，球结膜水肿，口唇无发绀，颈静脉充盈；桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，双肺闻及湿啰音，未闻及明显胸膜摩擦音；心率146次/分，律齐，各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿。

辅助检查

胸部CT平扫：慢性支气管炎并肺气肿并肺大疱形成；双肺炎症。2021-11-28 入院血气分析 (2L/min)：PH值 7.44 ，全血剩余碱 5.6(mmol/L)↑，氧饱和度 93(%) ，碳酸氢根 30.6(mmol/L) ，氧分压 64(mmHg)↓，乳酸 2.2(mmol/L) ，二氧化碳分压 45(mmHg)。血气分析 (吸氧3L/min)：PH值 7.44 ，全血剩余碱 5.6(mmol/L)↑，氧饱和度 93(%) ，碳酸氢根 30.6(mmol/L) ，氧分压 64(mmHg)↓，乳酸 2.2(mmol/L) ，二氧化碳分压 45(mmHg)；血常规：HR:血红蛋白 144.00(g/L) ，HR:白细胞 14.11(10^9/L)↑，中性细胞比率 97.70(%)↑，中性细胞数 13.79(10^9/L)↑；降钙素原 7.657(ng/ml)↑；凝血四项：D-二聚体 684.00(ug/L)↑，纤维蛋白原 6.08(g/L)↑；肝功能：HR:丙氨酸氨基转移酶 58(U/L)↑，HR:天门冬氨酸氨基转移酶 45(U/L)↑，HR:碱性磷酸酶 139(U/L)↑，HR:乳酸脱氢酶 298(U/L)↑，HR:γ-谷氨酰基转移酶 402(U/L)↑；心电图：窦性心动过速，113次/分；频发房早，短阵性房速；偶发室早；ST-T改变。

初步诊断

1.重症肺炎 双肺  2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期  3.Ⅰ型呼吸衰竭  4.高血压3级 很高危

诊断依据

1.重症肺炎 双肺 依据：患者老年男性，社区获病，以咳嗽、咳痰、喘息为主要表现，入院查体：R 30次/分。双肺闻及哮鸣音及湿啰音。胸部CT提示双肺炎症，肺炎诊断明确。重症依据：胸部CT平扫报告考虑双肺感染性病变（多叶浸润），呼吸30次/分（呼吸频率≥30次/分），氧合指数194mmHg（氧合指数≤250mmHg），已达3项以上次要标准，故诊断，查痰检、肺炎五联检等进一步明确诊断。 

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期  依据：老年，既往大量吸烟史；临床表现为咳嗽、咳痰及气促，受凉后症状加重，气促呈进行性加重趋势；查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音降低，双肺闻及哮鸣音及湿啰音；胸部CT提示慢性支气管炎并肺气肿并肺大疱形成；双肺炎症。故诊断。近期上述症状较平素加重，故考虑急性加重期。 

3.Ⅰ型呼吸衰竭 依据：患者基础慢阻肺，临床有活动后气促症状，入院血气分析氧合指示194mmHg，二氧化碳分压小于50mmHg，达Ⅰ型呼吸衰竭诊断标准，故诊断。 

4.高血压3级 很高危 依据：患者老年，发现血压升高多年，最高收缩压超过180mmHg，分级为3级，结合患者年龄、吸烟史危险因素，分层为很高危组。

鉴别诊断

1.气胸  支持点：老年，基础有慢阻肺，此次以气促症状加重未表现，查体肺部呼吸音减弱，故需考虑；不支持点：肺部可闻及呼吸音，叩诊无鼓音，进一步完善胸部影像学检查。 

2.肺栓塞  支持点：老年，慢性阻塞性肺疾病病患，气促貌，故需考虑；不支持点：近期无长期卧床史和手术史，否认深静脉血栓病史，无明显胸痛、咯血，查体未见典型单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛。

诊治经过

患者有慢性阻塞性肺疾病基础，既往多次因感染住院，多次使用广谱抗菌药，本次受凉后咳嗽、咳黄脓痰，重症肺炎诊断明确，需警惕G+菌、G-菌、厌氧菌及非典型致病微生物感染，预后不良，死亡率较高，双肺感染，需考虑耐药菌感染，故选择碳青霉烯类抗感染治疗，碳青霉烯类对革兰阳性、阴性的需氧和厌氧菌具有强大抗菌作用，暂予注射用美罗培南1g 静脉滴注 1/8小时抗感染。患者气促症状明显，说话即感气喘，不耐受雾化吸入治疗，病程中长期使用泼尼松片，此次加重外院甲强龙40mg qd抗炎治疗下，患者气促症状无缓解，考虑存在激素依赖，故调整甲强龙剂量为40mg bid抗炎治疗；患者肺功能差，存在呼吸衰竭，建议无创呼吸机辅助通气治疗改善通气，患者同意使用无创呼吸机辅助通气治疗（模式S/T，IPAP 15cmH2O，EPAP 7cmH2O，FiO2 40%）。向患者及家属交代病情，卧床休息，避免情绪激动、用力排便等。勤拍痰，家属24小时陪护，观察病情变化，积极配合医师诊治。密切观察患者病情变化。请上述治疗十天，患者呼吸道症状明显减轻，咳嗽，咳痰恢复到平时水平，休息状态下无气促，喘息症状。病情好转出院。

诊断结果

1.重症肺炎 双肺  2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期  3.Ⅰ型呼吸衰竭  4.高血压3级 很高危

重症肺炎是危害人类生命健康的一种呼吸系统重症疾病。一般是在普通肺炎的诊断基础上，同时伴有需要有创机械通气。或者感染性休克需要血管收缩剂治疗。或者达到其他九条次要标准中的三条及以上。该患者达到三条次要标准，明确诊断为重症肺炎。重症肺炎一般需要使用强有力的抗菌药治疗。该患者既往多次因呼吸道感染入院，多次使用广谱抗菌药，虽然是社区起病，但仍然考虑有耐药菌感染的可能性。故入院后选用碳青霉烯类抗菌药注射用美罗培南抗感染，取得了良好的效果。慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统慢性非特异性炎症性疾病。以不完全可逆的气流受限为特征。呼吸道感染是引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要因素。该患者因为重症肺炎，导致慢性阻塞性肺疾病急性加重。所以在积极抗感染的基础上使用糖皮质激素类药物，减轻气道炎症。同时，患者有呼吸衰竭，使用无创呼吸机辅助通气改善患者缺氧。经上述治疗，患者病情好转出院，说明治疗适当有效。