摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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重症肺炎治疗疗效好转详细经过解读

钟城垚内科-老年病内科 副主任医师

更新时间:2022-08-02 08:58

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病例摘要

【基本信息】男,69岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.重症肺炎 双肺 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 3.Ⅰ型呼吸衰竭 4.高血压3级 很高危

【治疗方案】碳青霉烯类抗感染治疗,碳青霉烯类对革兰阳性、阴性的需氧和厌氧菌具有强大抗菌作用,暂予注射用美罗培南1g 静脉滴注 1/8小时抗感染等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】重症肺炎

【病案介绍】

主诉

咳嗽、咳痰13年、气促7年,再发3天

现病史

13年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳嗽以晨起明显,咳嗽症状较轻,咳少量白色泡沫痰,无心悸、气促、胸痛、咯血等。患者自觉症状不重,未经诊治上述症状自行缓解。此后上述咳嗽、咳痰症状反复发作,多以晨起及秋冬季感冒受凉后明显,每次患者均自行口服"感冒药"(具体药物患者不能提供)治疗后症状好转,一直未正规诊治。于7年前患者除上述症状外开始出现活动后气促,病初以走上坡及上楼后明显,随病程进展,气促症状逐渐加重,渐于缓解期平路慢走亦觉气促。病情加重时曾多次于当地医院就诊,行肺功能检查后诊断为"慢性阻塞性肺疾病",7年前开始吸入"沙美特罗替卡松550ug 2/日+异丙托溴铵 20ug 1/日"治疗,缓解期可走平路,1年前因急性加重于外院及我院住院治疗,痰培养“铜绿假单胞菌生长,药敏结果:哌拉西林他唑巴坦中介”,予以“哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h+阿米卡星0.6g 1/日”及经鼻高流量呼吸湿化治疗后好转出院,调整为“布地奈德福莫特罗320ug 2/日+噻托溴铵吸入剂18ug 1/日”吸入治疗。近1年于我科2次住院,期间痰培养结果均回示多重耐药铜绿假单胞菌,考虑定植菌。住院期间予以甲泼尼龙抗炎、氟康唑抗真菌、二羟丙茶碱解痉及对症治疗好转后出院,院外气促加重自行口服“泼尼松20mg”平喘,每次间隔1-3天不等。此次3天前受凉后出现气促症状加重,咳嗽、咳痰症状不明显,缓慢步行小于50m即感气促,休息可缓解,于当地医院输注“哌拉西林他唑巴坦 4.5g Q8H、甲泼尼龙 40mg qd、氨茶碱0.25g qd”药物,气促症状进行性加重,吃饭、说话即感气促。今为进一步治疗转入我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者此次病情再发以来精神、睡眠、饮食欠佳,大小便如常,体重无明显变化。
1年前我院住院期间监测收缩压波动在150-190mmHg,加用长期口服“苯磺酸氨氯地平2.5mg 1/日、坎地沙坦4mg 1/日”,平素未监测血压。

既往史

患者平素身体较差,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

个人史

生于贵州省遵义市,久居本地,否认新型冠状病毒疫区生活史,否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,吸烟31年,平均20支/日,已戒烟5年,无饮酒史,无冶游史。

查体

T:36.7℃,P:146次/分,R:30次/分,BP:115/74mmHg

T:36.7℃,P:146次/分,R:30次/分,BP:115/74mmHg。吸氧3L/分钟,经皮氧饱和度91%(吸氧2L/min),神志清楚,精神差,急性病容,球结膜水肿,口唇无发绀,颈静脉充盈;桶状胸,肋间隙增宽,双侧语颤减弱,双肺叩诊过清音,听诊呼吸音减弱,双肺闻及湿啰音,未闻及明显胸膜摩擦音;心率146次/分,律齐,各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分;双下肢无水肿。

辅助检查

胸部CT平扫:慢性支气管炎并肺气肿并肺大疱形成;双肺炎症。2021-11-28 入院血气分析 (2L/min):PH值 7.44 ,全血剩余碱 5.6(mmol/L)↑,氧饱和度 93(%) ,碳酸氢根 30.6(mmol/L) ,氧分压 64(mmHg)↓,乳酸 2.2(mmol/L) ,二氧化碳分压 45(mmHg)。血气分析 (吸氧3L/min):PH值 7.44 ,全血剩余碱 5.6(mmol/L)↑,氧饱和度 93(%) ,碳酸氢根 30.6(mmol/L) ,氧分压 64(mmHg)↓,乳酸 2.2(mmol/L) ,二氧化碳分压 45(mmHg);血常规:HR:血红蛋白 144.00(g/L) ,HR:白细胞 14.11(10^9/L)↑,中性细胞比率 97.70(%)↑,中性细胞数 13.79(10^9/L)↑;降钙素原 7.657(ng/ml)↑;凝血四项:D-二聚体 684.00(ug/L)↑,纤维蛋白原 6.08(g/L)↑;肝功能:HR:丙氨酸氨基转移酶 58(U/L)↑,HR:天门冬氨酸氨基转移酶 45(U/L)↑,HR:碱性磷酸酶 139(U/L)↑,HR:乳酸脱氢酶 298(U/L)↑,HR:γ-谷氨酰基转移酶 402(U/L)↑;心电图:窦性心动过速,113次/分;频发房早,短阵性房速;偶发室早;ST-T改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.重症肺炎 双肺  2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期  3.Ⅰ型呼吸衰竭  4.高血压3级 很高危

诊断依据

1.重症肺炎 双肺 依据:患者老年男性,社区获病,以咳嗽、咳痰、喘息为主要表现,入院查体:R 30次/分。双肺闻及哮鸣音及湿啰音。胸部CT提示双肺炎症,肺炎诊断明确。重症依据:胸部CT平扫报告考虑双肺感染性病变(多叶浸润),呼吸30次/分(呼吸频率≥30次/分),氧合指数194mmHg(氧合指数≤250mmHg),已达3项以上次要标准,故诊断,查痰检、肺炎五联检等进一步明确诊断。 

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期  依据:老年,既往大量吸烟史;临床表现为咳嗽、咳痰及气促,受凉后症状加重,气促呈进行性加重趋势;查体:桶状胸,双肺叩诊过清音,听诊呼吸音降低,双肺闻及哮鸣音及湿啰音;胸部CT提示慢性支气管炎并肺气肿并肺大疱形成;双肺炎症。故诊断。近期上述症状较平素加重,故考虑急性加重期。 

3.Ⅰ型呼吸衰竭 依据:患者基础慢阻肺,临床有活动后气促症状,入院血气分析氧合指示194mmHg,二氧化碳分压小于50mmHg,达Ⅰ型呼吸衰竭诊断标准,故诊断。 

4.高血压3级 很高危 依据:患者老年,发现血压升高多年,最高收缩压超过180mmHg,分级为3级,结合患者年龄、吸烟史危险因素,分层为很高危组。


鉴别诊断

1.气胸  支持点:老年,基础有慢阻肺,此次以气促症状加重未表现,查体肺部呼吸音减弱,故需考虑;不支持点:肺部可闻及呼吸音,叩诊无鼓音,进一步完善胸部影像学检查。 

2.肺栓塞  支持点:老年,慢性阻塞性肺疾病病患,气促貌,故需考虑;不支持点:近期无长期卧床史和手术史,否认深静脉血栓病史,无明显胸痛、咯血,查体未见典型单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛。


诊治经过

患者有慢性阻塞性肺疾病基础,既往多次因感染住院,多次使用广谱抗菌药,本次受凉后咳嗽、咳黄脓痰,重症肺炎诊断明确,需警惕G+菌、G-菌、厌氧菌及非典型致病微生物感染,预后不良,死亡率较高,双肺感染,需考虑耐药菌感染,故选择碳青霉烯类抗感染治疗,碳青霉烯类对革兰阳性、阴性的需氧和厌氧菌具有强大抗菌作用,暂予注射用美罗培南1g 静脉滴注 1/8小时抗感染。患者气促症状明显,说话即感气喘,不耐受雾化吸入治疗,病程中长期使用泼尼松片,此次加重外院甲强龙40mg qd抗炎治疗下,患者气促症状无缓解,考虑存在激素依赖,故调整甲强龙剂量为40mg bid抗炎治疗;患者肺功能差,存在呼吸衰竭,建议无创呼吸机辅助通气治疗改善通气,患者同意使用无创呼吸机辅助通气治疗(模式S/T,IPAP 15cmH2O,EPAP 7cmH2O,FiO2 40%)。向患者及家属交代病情,卧床休息,避免情绪激动、用力排便等。勤拍痰,家属24小时陪护,观察病情变化,积极配合医师诊治。密切观察患者病情变化。请上述治疗十天,患者呼吸道症状明显减轻,咳嗽,咳痰恢复到平时水平,休息状态下无气促,喘息症状。病情好转出院。

诊断结果

1.重症肺炎 双肺  2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期  3.Ⅰ型呼吸衰竭  4.高血压3级 很高危

【分析总结】


重症肺炎是危害人类生命健康的一种呼吸系统重症疾病。一般是在普通肺炎的诊断基础上,同时伴有需要有创机械通气。或者感染性休克需要血管收缩剂治疗。或者达到其他九条次要标准中的三条及以上。该患者达到三条次要标准,明确诊断为重症肺炎。重症肺炎一般需要使用强有力的抗菌药治疗。该患者既往多次因呼吸道感染入院,多次使用广谱抗菌药,虽然是社区起病,但仍然考虑有耐药菌感染的可能性。故入院后选用碳青霉烯类抗菌药注射用美罗培南抗感染,取得了良好的效果。慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统慢性非特异性炎症性疾病。以不完全可逆的气流受限为特征。呼吸道感染是引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要因素。该患者因为重症肺炎,导致慢性阻塞性肺疾病急性加重。所以在积极抗感染的基础上使用糖皮质激素类药物,减轻气道炎症。同时,患者有呼吸衰竭,使用无创呼吸机辅助通气改善患者缺氧。经上述治疗,患者病情好转出院,说明治疗适当有效。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享

k****1 新手达人

本文主要学习了1.重症肺炎 双肺 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 3.Ⅰ型呼吸衰竭 4.高血压3级 很高危这三种疾病。

张******I 快问医生

学习了

w****9 我爱企鹅

学习了,提高了对于慢阻肺的认识及治疗

贾明真 普通内科主治医师

学习了,提高了慢阻肺的认识

李金 普通外科医师

学习了,肺炎病情治疗有时也得依靠经验

李淑艳 普通内科副主任护师

学习了

李淑艳 普通内科副主任护师

学习了

秦加水 普通内科医师

学习了,谢谢分享

陆庆贵 普通内科主治医师

己学习

刘召霞 全科副主任护师

认为痰的问题解决了很重要

余俊明 中医骨科医师

学习了,谢谢无私奉献!

贾明真 普通内科主治医师

学习了,提高了肺炎的认识

王波 呼吸内科主治医师

很好的病历,学习了。

陈圣法 全科主治医师

学习了

李淑艳 普通内科副主任护师

学习了

秦加水 普通内科医师

已学习