主诉

活动后气促2年，双下肢水肿2月，加重2天

现病史

2年前患者无明显诱因出现活动后气促，无胸闷、胸痛、畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适，安静休息后气促症状改善，患者未引起重视，未就诊及治疗，期间偶有心悸伴心前区刺痛，伴爬坡、爬楼时感气促加重，疼痛部位固定无转移，持续约几分钟到半小时不等，经休息后症状缓解，患者仍未重视及治疗，期间上述症状反复出现，半年前于我院心内住院治疗，完善相关检查临床诊断为“冠心病 不稳定型心绞痛 心功能不全”，给予“阿司匹林肠溶片、低分子肝素钙、阿托伐他汀钙片”治疗后上述症状缓解，出院后规律服用冠心病二级预防药物。2月前，患者出现双下肢水肿，不伴夜间端坐呼吸、阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，于当地社区医院输液（具体用药患者不能提供），气促及双下肢水肿加重，期间出现左腓外侧皮肤破裂，伴渗液，局部红肿明显，自行予以药物包扎。2天前患者受凉后出现咳嗽伴咳痰，双下肢水肿加重，为进一步诊治。遂来我院，门诊以“心功能不全”收入我科；自患病以来，患者精神、食欲可，睡眠差，表现为入睡困难，多梦、易醒，大小便正常，体重较前无明显降低。
发现血压升高2年，最高收缩压超180mmHg，舒张压患者不能提供，长期口服“苯磺酸左氨氯地平片2.5mg/日”降血压，自诉血压控制在130-140/60-70mmHg。

既往史

患者平素身体较差，4+年前患者因“胆囊结石”行“腹腔镜胆囊切除术”，术后恢复可，“青霉素”过敏，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤史、输血史，否认食物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于遵义市，久居本地，否认新型冠状病毒肺炎相关流行病学史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

查体

T:36.9℃，P:78次/分，R:24次/分，BP:127/52mmHg。未吸氧，经皮氧饱和度94%，神志清楚，精神差，慢性病容，全身浅表淋巴结未扪及肿大，球结膜无水肿，口唇无紫绀，咽喉部无充血、水肿，扁桃体无肿大；颈静脉充盈；胸廓正常，肋间隙正常，语颤无增强或减弱，双肺叩诊清音，听诊双下肺闻及湿啰音，未闻及明显干啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分；左小腿外侧见一敷料覆盖，渗液，局部皮肤红肿，双下肢重度水肿。

辅助检查

我院新冠核酸快速检测：2019-新型冠状病毒核酸快速检测 阴性；胸部CT平扫：

1.双肺支气管血管束增多增粗，双肺散在炎症，部分呈慢性炎性改变，对比2018-04-08片部分病灶稍增浓；

2.心影增大，主动脉、冠状动脉多量钙化；

3.肝脏脂肪浸润。对比2018-04-08片，第5-9肋骨质形态不自然、局部骨痂形成改变出现，考虑陈旧性骨折可能，所示右腹壁软组织水肿出现。血气分析 (未吸氧)：PH值 7.45，全血剩余碱 4.7(mmol/L)↑，氧饱和度 90(%)，碳酸氢根 29.2(mmol/L)，氧分压 56(mmHg)↓，乳酸 1.3(mmol/L)，二氧化碳分压 42(mmHg)；血常规：白细胞 5.78(10^9/L)，血小板 222(10^9/L)，中性细胞比率 53.00(%)，血红蛋白 110.00(g/L)↓，超敏C反应蛋白

初步诊断

1.慢性心功能不全急性加重  2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 NYHAⅣ级  3.社区获得性肺炎 双肺 4.高血压病3级 很高危 5.睡眠障碍

诊断依据

1.慢性心功能不全急性加重  依据：老年女性，基础冠心病，既往诊断心功能不全，以气促伴双下肢水肿为表现，查体颈静脉充盈，双下肢水肿明显，考虑心功能不全急性加重。 

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 NYHAⅣ级  依据：患者老年女性，有高血压等血管危险因素；以心悸、胸闷、胸痛、心前区紧缩感，活动时气促为主要表现，故临床诊断，可进一步完善心肌酶谱、心梗三项、心电图、心脏超声、冠脉CTA检查明确诊断。患者安静休息即感气促，心功能评估Ⅳ级。 

3.社区获得性肺炎 双肺  依据：受凉后发病，社区起病；近期出现咳嗽、咳痰；查体提示双肺可闻及湿啰音，胸部CT提示双肺散在炎症，故诊断。

4.高血压病3级 很高危  依据：患者既往有高血压病史，最高达180/？mmHg，故高血压分级为3级，有心脏靶器官损害，故高血压危险分层为很高危。

5.睡眠障碍  诊断依据：患者睡眠差，表现为入睡困难，多梦、易醒，故诊断。

鉴别诊断

气胸？  支持点：老年，以气促为表现，此次突发喘累加重，查体肺部呼吸音减弱，故需考虑；不支持点：肺部可闻及呼吸音，叩诊无鼓音，胸部CT未见明显气胸压缩改变，故不支持。
肺栓塞？  支持点：老年，气促貌，查体双下肢水肿，需考虑；不支持点：近期无长期卧床史和手术史，否认深静脉血栓病史，无明显胸痛、咯血，查体未见典型单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛。进一步完善D-D、超声心动图不支持，必要时行下肢深静脉B超检查。

诊治经过

入院病情评估：患者病情严重程度（一般）、心理和生理状况（可）、营养状况（中等）、治疗依从情况（可）、家庭支持情况（可）、医患沟通情况（良好）、生活自理能力（欠佳），以上评估结果已汇报上级医师并确认。按内科常规护理，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食；持续吸氧（1L/分）。予以呋塞米20mg 静推 每天一次 利尿消肿、减轻心脏前后负荷，乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g静滴 每天一次 抗感染（患者社区起病，有“青霉素”过敏史，经验选用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染，该药为呼吸喹诺酮类抗菌药，对呼吸系统常见革兰氏阳性球菌，革兰氏阴性杆菌及部分非典型致病微生物敏感）。苯磺酸左氨氯地平片2.5mg 口服 每天一次 降血压，阿司匹林肠溶片100mg  口服 每天一次 抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg  口服 每天一次调脂，美托洛尔片12.5mg  口服 每天二次 控制心室率向患者及家属交代病情，卧床休息，避免情绪激动、用力排便等。勤拍痰，家属24小时陪护，观察病情变化，积极配合医师诊治。密切观察患者病情变化。经上述治疗10天，患者日常活动无明显气促，双下肢水肿消退，无胸闷气短。病情好转出院。

诊断结果

1.慢性心功能不全急性加重  2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 NYHAⅣ级  3.社区获得性肺炎 双肺 4.高血压病3级 很高危 5.睡眠障碍

慢性心功能不全是由于多种原因导致心脏结构或者功能的异常改变，使心室收缩和舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征主要表现为活动后气促，呼吸困难，疲乏，液体潴留，比如肺淤血，体循环瘀血以及外周水肿等。是心血管系统疾病终末期表现和最主要的死亡原因。该患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压基础。本次慢性心功能不全急性加重，考虑为下呼吸道感染诱发。呼吸道感染，血压控制不稳定是引起慢性心功能不全，急性加最常见的病因。需要积极控制血压达标，同时积极抗感染以及对新功能不全的症状做出对症治疗。该患者入院之后经左氧氟沙星抗感染，呋塞米利尿治疗，病情逐渐好转出院。出院时嘱患者应该根据天气变化，及时增减衣物，适当运动，增强体质，预防呼吸道感染。在秋冬季节，还可以考虑接种疫苗预防呼吸道感染。平时应该注意监测血压。按业主使用冠心病二级预防药物控制冠心病。