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老年患者右侧腹股沟斜疝合并肝功能损害,术后又突发脑梗塞

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2023-09-26 14:14

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病例摘要

【基本信息】男,86岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.右侧腹股沟斜疝,2.原发性高血压2级,3.腔隙性脑梗塞,4.肝功能损害

【治疗方案】连续硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术+Shouldice法修补术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】连续硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术+Shouldice法修补术

【病案介绍】

主诉

右侧腹股沟区可复性肿物半年。

现病史

患者诉半年前用力咳嗽时右侧腹股沟区出现一“鸽蛋大”肿物,未降入阴囊,质软,持续性疼痛,后平卧位用手还纳入腹腔,疼痛即刻消失,无发热,无恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便。曾于当地诊断为“腹股沟疝”,未予治疗。后肿物增大至“鸡蛋”大小,每于咳嗽、用力排便等增加腹压时出现,用手还纳后消失,逐渐下降至阴囊,未出现不能还纳病史,为求手术而来我院,门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。

既往史

既往“原发性高血压病史20年”,长期口服“硝苯地平缓释片,每日2次,每次1片”,控制良好,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.2℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:38/88mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波;全腹无压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及;肝区、双肾区无叩击痛,叩鼓音,移动性浊音阴性;肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。余见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:右侧腹股沟区可见一4.0cm*6.0cm肿物,降入阴囊,皮色正常,皮温不高,质软,无压痛,用手可将肿物还纳腹腔,压迫内环,嘱患者咳嗽,增加腹压,肿物不复出现,外环口扩大,咳嗽冲击感。

辅助检查

血常规示:白细胞:5.29*10^9/L,红细胞3.97*10^12/L,血红蛋白129g/L,血小板257*10^9/L。生化回报示:ALT:65.7U/L,AST:69U/L,腹股沟B超示:右侧腹股沟腹壁下可见疝囊样回声,疝内容物为肠管,疝口宽约0.4cm,疝囊大小5.0*1.3cm,疝内容物检查过程中可还纳。提示:右侧腹股沟疝。

【诊治过程】

初步诊断

1.右侧腹股沟斜疝,2.原发性高血压1级,3.肝功能损害。

诊断依据

1.老年男性,慢性病程; 

2.患者半年前右侧腹股沟区出现一肿物,平卧位用手还纳入腹腔,后肿物增大,每于咳嗽、用力排便等增加腹压时出现,用手还纳后消失,逐渐下降至阴囊; 

3.右侧腹股沟区可见一4.0cm*6.0cm肿物,降入阴囊,皮色正常,皮温不高,质软,无压痛,用手可将肿物还纳腹腔,压迫内环,嘱患者咳嗽,增加腹压,肿物不复出现,外环口扩大,咳嗽冲击感; 

4.腹股沟B超示:右侧腹股沟疝。肝功能示:ALT:65.7U/L,AST:69U/L。

鉴别诊断

1.腹股沟淋巴结肿大:多发生于脚癣或者下肢外伤患者,表现腹股沟区肿物,不能还纳入腹,抗菌药物治疗有效。本例患者发现右侧腹股沟肿物,质软,增加腹压时出现,平卧或用手还纳入腹,B超检查可以鉴别。 

2.腹股沟直疝:主要表现为腹股沟区肿物,不降入阴囊,皮色正常,皮温不高,质软,无压痛,用手可将肿物还纳腹腔,压迫内环,嘱患者咳嗽,增加腹压,肿物再次出现,外环口无扩大,咳嗽无冲击感。本例患者发现右侧腹股沟肿物,压迫内环,嘱患者咳嗽,增加腹压,肿物不复出现,外环口扩大,咳嗽冲击感可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,积极术前准备,予低盐、低脂、清淡饮食,硝苯地平缓释片20毫克,日二次口服,甘草酸二胺胶囊,150毫克,日三次口服,一周后复查,肝功能回报示:ALT:19.5U/L,AST:22U/L。无手术禁忌,连续硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术+Shouldice法修补术,术中游离疝囊,高位结扎。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开,直至内环,然后将两叶重叠缝合,外下叶缝合于内上叶深面,再将内上叶的边缘缝合于髂耻束韧带上,最后,将腹内斜肌游离缘和联合腱缝合于腹股沟韧带深面,逐层缝合腹壁各层,外环口留一食指尖大小。术后继续口服降压药物治疗。术后第1天,出现右侧面部、肢体麻木,头颅CT示:右侧基底节区、双侧放射冠区及左侧侧脑室前角旁多发腔隙灶,脑白质疏松,脑萎缩。予阿托伐他汀20毫克,日一次口服,胞磷胆碱钠片,0.1,日三次口服,舒血宁注射液20毫升,加入5%葡萄糖注射液250毫升,静点日一次,病情逐渐减轻,1周后麻木消失。

诊断结果

1.右侧腹股沟斜疝,2.原发性高血压2级,3.腔隙性脑梗塞,4.肝功能损害。

【分析总结】


1.本例患者老年男性,慢性病程;半年前右侧腹股沟区出现一肿物,平卧位用手还纳入腹腔,后肿物增大,每于咳嗽、用力排便等增加腹压时出现,用手还纳后消失,逐渐下降至阴囊;查体右侧腹股沟区可见一4.0cm*6.0cm肿物,降入阴囊,质软,用手可将肿物还纳腹腔,压迫内环,嘱患者咳嗽,增加腹压,肿物不复出现,外环口扩大,咳嗽冲击感;腹股沟B超示:右侧腹股沟疝。肝功能示:ALT:65.7U/L,AST:69U/L,诊断明确。 

2.治疗方法:腹股沟斜疝合并肝功能受损,需要保肝、降酶等治疗。疝的手术,包括疝囊高位结扎,疝修补。疝修补方法较多,包括利用人工修补材料、传统的Bassini法、McVay法、Halsted法、Shouldice法,以及经腹腔镜疝修补术等方法。本例患者采用Shouldice法修补,既加强了内环,又修补了腹股沟管薄弱的后壁,且局部张力较小,效果满意。术后出现腔隙性脑梗塞,需要应用活血化瘀、降脂、营养脑细胞等药物积极治疗,避免梗塞范围扩大。 

3.根据本例总结如下:腹股沟斜疝合并肝功能不全,首先需要应用药物治疗,待肝功能恢复正常后手术,相对安全,尤其老年患者,脏器代偿功能减退,避免术后出现肝功能损害进一步加重,甚至导致严重并发症。患者原发性高血压病史20年,长期口服硝苯地平缓释片,既往控制良好。术后出现腔隙性脑梗塞,是由于既往高血压、脑动脉硬化,手术应激、疼痛刺激导致,也可能与麻醉后血压波动有关。建议术后患者,如果没有其他禁忌症,早期下床活动,老年患者应用双下肢气压治疗,可减少心脑血管意外及深静脉血栓形成等并发症发生。如果发现栓塞症状,积极治疗,由于腹股沟疝术中止血相对可靠,故活血化瘀等药物不属于绝对禁忌症。

病例来源:爱爱医

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