主诉

间断气短20余年，加重伴右上腹腹痛3天

现病史

患者20余年前因“气短、腹痛、腹胀”就诊山大一院发现心脏扩大(具体不详），予口服“地高辛0.125mg 1次/日、硝酸异山梨酯片 10mg 1次/日、培哚普利吲达帕胺片 2mg 1次/日”治疗，平素慢走无气短不适，快走100米、爬3层楼后出现气短，不伴胸憋痛、肩背部放射痛、反酸、烧心、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等，休息3-5分钟自行缓解，未诊治；近5年活动后出现气短，伴胸憋，无其他特殊不适，休息5-6分钟可缓解。3天前进食生冷食物后出现气短、胸憋、夜间不能平卧，伴阵发性右上腹痛、每次疼痛持续3-5分钟，伴腹胀、出汗、恶心、食欲减退、尿量减少，无发热、胸痛、肩背部放射痛、反酸、烧心、呕吐等，入我院急诊化验慢性心力衰竭急性加重，利尿等对症治疗后转入消化科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠差，小便量减少，大便干、量少，体重未见明显变化。

既往史

近20年开始出现冬季天气转冷后气短加重，伴咳嗽、咳痰，未特殊诊治。否认高血压病史，否认糖尿病病史；否认肾脏病史，否认冠心病史，无脑血管意外疾病史。否认手术史；否认外伤史；否认输血史，否认肝炎史，否认结核病史，无传染病病史，预防接种史不详，否认食物过敏史，无药物过敏史。

个人史

生于出生地，居住于现住址，否认近期外出旅居史，否认疫区久居史，否认有害物接触史，否认放射性物质接触史，有吸烟史吸烟60年，每日吸烟约40支；偶有饮酒，量不定；否认冶游史。

查体

T:36.2℃，P:122次/分，R:19次/分，BP:102/80mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，体型中等，强迫体位，用担轮椅送入病房，急性面容，表情痛苦，意识清晰，不能言语，精神状态烦躁，查体欠合作。
皮肤粘膜：色泽正常，皮肤弹性差，肺脏：
视诊：两侧呼吸运动基本一致，呼吸节律均匀。
触诊：语颤正常，未触及胸膜摩擦音。
叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。
心脏：
视诊：心前区无隆起。
触诊：心尖搏动最强点位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无抬举性搏动。
叩诊：心界临界大致正常。听诊：心率104次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。
血管：
桡动脉：节律不齐，无脉搏短拙或奇脉，血管紧张度正常。
股动脉：动脉搏动正常，节律不齐，未闻及血管杂音。
足背动脉：搏动正常。
周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无往返杂音。
腹部：
视诊：外形对称，腹部平坦，可见腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，无肠形及胃肠蠕动波，无色素沉着，无皮疹。
触诊：腹软，腹壁紧张度正常，全腹无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。
叩诊：肝区及双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，肠鸣音3~5次/分。
肛门、直肠、外生殖器未检查。
脊柱生理弯曲存在，脊柱无压痛，
四肢：活动自如，无畸形，无肌肉萎缩，双下肢轻度水肿，关节无红肿，无压痛，双侧足背动脉搏动可，双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。
神经系统：双侧生理性反射正常，双侧病理性反射未引出。

辅助检查

血生化：丙氨酸氨基转移酶68.60IU/L，天冬氨酸氨基转移酶91.09IU/L，白蛋白42.86g/L，总胆红素57.75Hmol/L，直接胆红素20.26Hmol/L，间接胆红素37.49μmol/L，r-谷氨酰转肽酶61.46IU/L，碱性磷酸酶93.37IU/L，尿酸757.37μmol/L，尿素13.58mmol/L，血肌配121.71μmol/L，钾5.18mmol/L，钠131.42mmol/L，氯95.69mmol/L。 上腹部+下腹部+盆腔CT：1.胆囊密度增高，请结合临床。2.脂肪肝。3.肝左叶钙化灶。4.腹盆腔积液。5.右侧前下腹壁皮下斑片状高密度影，建议复查。 腹部核磁：1.肝脏微小囊肿；2.胆囊炎；胆汁淤积；3.胰腺信号异常；胰腺炎可能；请结合实验室检查；4.腹腔积液；5.背部皮下软组织水肿；6.心脏扩大、下腔静脉及肝静管径增粗；请结合临床。 腹部彩超：胆囊壁增厚(继发改变可能) 肝静脉及下腔静脉增宽 胰、脾、双肾及门脉未见明显异常。 心梗四项：心肌肌钙蛋白I

初步诊断

诊断依据

症状：进食生冷食物后出现气短、胸憋、夜间不能平卧，伴阵发性右上腹痛、每次疼痛持续3-5分钟，伴腹胀、出汗、恶心、食欲减退、尿量减少 体征:强迫体位，皮肤轻度黄染，颈静脉怒张，双肺可闻及干啰音，右上腹、中上腹有压痛，Murphy征阳性，双下肢轻度水肿。 

辅助检查: 1.血常规检查白细胞偏高，中性粒细胞百分比偏高 2.肝功能检查肝酶偏高 3.腹部彩超提示胆壁增厚 4.上腹部+下腹部CT提示:胆囊密度增高，腹腔积液 5.腹部核磁提示胆囊炎，胰腺信号异常，胰腺炎可能，腹腔积液 6.BNP明显升高

鉴别诊断

1.急性心力衰竭：患者多有高血压、冠心病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部x线检查可见心脏增大，肺淤血征。 

2.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发钳、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示工I导联S波加深，II导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。 

3.慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。体征有杵状指、桶状胸、双肺干湿啰音，肺功能检查示舒张气道后FEV1/FVC

诊治经过

6月29日（D1）入我院急诊化验NTproBNP升高，考虑慢性心力衰竭急性加重，转入心内科后，给予利尿剂呋塞米20mg Po Qd，螺内酯片20mg Po Qd；给予芪苈强心胶囊1.2g Po Tid以强心治疗；给予达肝素钠注射液5000iu IH Q12h以抗凝治疗。
6月30日（D2）患者出现间断因右上腹部疼痛而痛醒，呈绞痛，发作时大量出汗、上腹部憋胀、气短。中上腹部、右上腹有压痛，无反跳痛，Murphy征阳性。化验血象、C反应蛋白增高，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素升高，不能除外胆管梗阻，经消化科、普外科会诊，建议行上腹部+胰胆管核磁，并建议给予禁食、补液、抗感染治疗。给予硫酸镁注射液 20ml ivgtt解除胆管痉挛；给予注射用头孢西丁钠1g ivgtt Q8h，奥硝唑氯化钠注射液0.5g ivgtt Qd以抗感染治疗。
7月1日（D3）患者右上腹痛持续不缓解，考虑胆道痉挛梗阻，加山莨菪碱10mg iv，联合硫酸镁解除痉挛。24小时入量2870ml，出量390ml，出量明显减少，给予呋塞米注射液20mg iv以利尿 。复查肝酶丙氨酸氨基转移酶1060.54IU/L，天冬氨酸氨基转移酶2011.27IU/L，明显升高，考虑由重症胆囊炎引起肝酶升高，给予硫普罗宁0.2g ivgtt Qd以保肝治疗。化验血象，白细胞计数26.64×109/L，中性粒细胞%88.8%，较昨日明显偏高，感染加重，停用注射用头孢西丁钠+奥硝唑氯化钠注射液，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠2.25g ivgtt Q12h。
7月2日（D4）患者诉腹痛、腹胀。血压：90/60mmHg；神清，皮肤轻度黄染，颈静脉搏动增强，双肺呼吸音清，可闻及干啰音，心界向左下扩大，心率：56次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹壁柔软，右上腹有压痛，无反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，双下肢轻度浮肿。消化科赵江主任看过病人后，考虑急性胰腺炎，虽多次化验淀粉酶、脂肪酶不高，但有腹痛、胰腺影像学表现，考虑急性重症胰腺炎合并多脏衰。复查肝功能肝酶进行性增高：丙氨酸氨基转移酶1060.54IU/L，天冬氨酸氨基转移酶2011.27IU/L。给予异甘草酸镁注射液200mg ivgtt Qd以保肝治疗；复查血肌酐215.82mol/L进行性增高，血钠、血氯降低，且患者连续4天尿量进行性减少，患者目前处于慢性心力衰竭急性加重期，完善心超示EF：21%，且患者合并急性胆囊炎、急性胰腺炎，予禁饮食、10%葡萄糖注射液500mlivgtt Qd、0.9%氯化钠注射液500mlivgtt Qd以补液治疗，并行血液净化治疗。严格控制液体出入量，避免加重心衰同时，保证患者灌注。患者复查白细胞计数32.87×109/L，中性粒细胞%88.4%炎性指标较昨日明显升高，感染进行性加重，现升级抗生素为亚胺培南西司他丁钠1g ivgtt Q8h及时控制感染，避免感染加重造成患者多脏器功能受损、感染性休克等严重后果。心超提示左心耳血栓可能，凝血功能存在异常，与抗凝治疗矛盾，结合患者目前病情考虑，患者出血风险较高，待患者症状稳定后再行抗凝治疗，给予维生素k1注射液20mg ivgtt Qd抗出血治疗；血气分析示患者代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，子碳酸氢钠注射液纠酸对症治疗。
7月4日（D6）患者仍感腹胀、恶心、干呕，腹痛较前减轻，给予盐酸甲氧氯普胺注射液10mg im以镇吐对症治疗，并予胃肠道减压对症处理；昨日排尿710ml，今日先暂停血滤，予呋塞米注射液100mg 微量泵10ml/h以利尿。
7月5日（D7）予胃肠减压后，腹胀较前减轻。腹部无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双下肢无明显浮肿。胰腺炎合并低蛋白血症导致胰腺周围渗出，予静点人血白蛋白10g  ivgtt Qd，纠正低蛋白，减轻胰腺水肿渗出，缓解腹胀。复查血象，白细胞计数8.61×10°/L，中性粒细胞%74.4%，中性粒细胞数6.40×10/L，血象恢复正常，抗感染有效，药物频次调整：“注射用亚胺培南/西司他丁钠1g ivgtt Q8h”调整为“注射用亚胺培南/西司他丁钠1g ivgtt Q12h”。
7月6日（D8）患者诉腹部憋胀，考虑患者长期卧床，胃肠道蠕动减少，肠腔气体积蓄，予肥皂水灌肠，刺激肠蠕动，软化清除粪便，排除肠腔内积气，减轻腹胀，清洁肠腔。患者目前病情稳定，经过积极抗感染、禁饮食、补液、胃肠减压、保肝、抑制胰腺分泌功能等对症治疗，患者生命体征平稳，炎性指标恢复正常，经过积极保肝治疗，肝功能各项指标逐渐降低，凝血功能逐渐改善。停用药物：维生素k1注射液、注射用生长抑素、异甘草酸镁注射液。
7月8日（D10）患者精神、睡眠可，少量流质饮食后未诉腹胀、腹痛。心电监护示：房扑。查体：呼吸：20次/分；脉搏：60次/分；血压：102/61mmHg；神清，腹部平坦，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双下肢无明显浮肿。减少补液。
7月10日（D12）患者精神、食欲、睡眠可，无腹胀、腹痛、气短不适。查体：呼吸：20次/分；脉搏：80次/分；血压：106/79mmHg；神清，皮肤轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干啰音及湿性啰音，腹部平坦，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。辅助检查：丙氨酸氨基转移酶181.39IU/L，天冬氨酸氨基转移酶105.16IU/L，总胆红素180.48μmol/L，直接胆红素90.85μmol/L，间接胆红素89.63μmol/L。血培养未见异常。核磁胰胆管水成像：胰胆管水成像未见明显异常。患者目前病情平稳，血常规、凝血、谷丙转氨酶、肾功恢复正常，胆红素升高，但核磁MRCP未见胆管异常，考虑肝细胞损伤导致，建议加用熊去氧胆酸对症治疗，已告知患者家属。患者及家属要求今日出院，院外复查血常规、肝肾功、凝血、心脏彩超，告知患者及家属院外注意事项，今日出院。

诊断结果

急性胰腺炎 胆囊炎  胆道梗阻 慢性心力衰竭急性加重 心功能IV级(NYHA分级)   心律失常房性心动过速  心律失常房性心动过速 慢性支气管炎 肺大泡 肺小结节 脂肪肝 腹腔积液 肾功能不全

本例急性胰腺炎患者住院期间复查多次淀粉酶、脂肪酶都不高，但有腹痛、胰腺影像学表现，出现肝酶异常升高、总胆红素偏高、血肌酐升高，BNP升高，血象明显升高，考虑是急性胰腺炎合并多脏器衰竭，本次主要病因为胆囊胆道壁继发增厚导致胆管梗阻，胰管内压力骤然增高、和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对其自身消化的一种急性炎症，因淀粉酶、脂肪酶不高，容易漏诊，其病死率很高，达30～50％。首先应对患者进行全面评估，通过血常规、生化指标、血气分析、血糖、血清钙、血清甘油三酯和乳酸等指标评估严重程度。随着病情的进展应随时动态评估。急性胰腺炎的治疗首先应为支持治疗，包括禁食、胃肠减压、容量复苏、营养支持、抗生素治疗、纠正电解质和代谢紊乱、控制疼痛等。