主诉

腹痛十天加重一天

现病史

患者十天前进食海鲜后出现上腹部疼痛，呈持续性，自行至当地卫生院予以输液治疗后好转，昨日再次进食荤食后出现腹痛，以中上腹部明显，持续刀割样痛，无后背部放射痛，有恶心，未呕吐，无呕血、黑便,至泗阳县人民医院查血淀粉酶4883U/L,尿淀粉酶33846U/L,腹部彩超：脂肪肝；胆囊壁水肿；胰腺体积稍大，回声欠均。现为进一步就诊，来我院急诊，病程中，神志清，精神一般，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心慌，无胸痛、咯血，未进食，大便未解，尿量正常。

既往史

平素健康状况一般 ，有高血脂病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，有“头孢  ”过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：125/75mmHg

一般情况：神志：清晰，面容：急性，体位：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。 皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 颈 部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 3mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。 胸    部：发育正常。肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹    部：正常，中上腹肌紧张，未见陈旧性手术瘢痕，中上腹部有压痛，未及反跳痛，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音异常。肛门直肠：痔核：未检查。 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，四肢：正常。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：神清，精神可，腹部平软，无手术疤痕，腹肌稍紧张，中上腹腹部有压痛，未及反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，肝区无叩击痛，双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音异常。

辅助检查

血淀粉酶 4883U/L,尿淀粉酶 33846U/L 腹部彩超示：脂肪肝；胆囊壁水肿；胰腺体积稍大，回声欠均。

初步诊断

1.急性胰腺炎 2.脂肪肝 3.胆囊炎 4.高脂血症

诊断依据

患者为中老年女性，53岁，患者的主要症状为腹痛十天加重一天，结合.查体：神清，精神可，腹部平软，无手术疤痕，腹肌稍紧张，中上腹腹部有压痛，未及反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，肝区无叩击痛，双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音异常。以及相关辅助检查的异常：血淀粉酶 4883U/L,尿淀粉酶 33846U/L,腹部彩超示：脂肪肝；胆囊壁水肿；胰腺体积稍大，回声欠均。诊断为急性胰腺炎。

鉴别诊断

1、消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。患者无明显溃疡史，膈下未见游离气体，目前基本可以排除。 2、急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面，患者排便排气正常，目前基本可以排除。 3、心肌梗死 有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。而患者无冠心病病史，且血、尿淀粉酶增高，目前暂不考虑。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，血淀粉酶v 1683(U/L)↑，白细胞数 13.0(*10^9/L)，中性粒细胞% 0.638；血淀粉酶 1683(U/L)；电解质(快速):钾v 3.46(mmol/L)，钠v 145.2(mmol/L)，D-D二聚体 840(ug/L)；肌钙蛋白I、肾功能、心肌酶谱基本正常； 胸腹部CT示1、胰腺炎可能，请结合临床；2、脂肪肝；3、胆囊壁稍厚、密度不均；4、左肺钙化、纤维灶。CA15-3 28.54(U/mL)↑；CA19-9 35.51(U/mL)；甲胎蛋白 2.18(ng/ml)；癌胚抗原 1.53(ng/ml)；CA125 17.23(U/mL)；总胆红素 16.5(umol/L) ，直接胆红素 6.0(umol/L) ，总蛋白 67.8(g/L) ，白蛋白 41.2(g/L) ，球蛋白 26.6(g/L) ，谷丙转氨酶 136(U/L)↑，谷草转氨酶 33(U/L) ，谷草线粒体同工酶 9.9(IU/L) ，碱性磷酸酶 172(U/L)↑，r-谷氨酰转肽酶 362(U/L)↑，乳酸脱氢酶 169(U/L) ，总胆汁酸 3.85(umol/L)；超敏C反应蛋白 74.90(mg/L)↑；葡萄糖 5.87(mmol/L)；总胆固醇 5.58(mmol/L) ，甘油三酯 1.67(mmol/L) ；予以禁食、抑酸、补液、抗炎、抑制胰腺分泌、降低胰酶活性等治疗，复查彩超提示：胰腺形态稍饱满、回声欠均，请结合临床；胆囊结石（小砂砾样样及泥沙样）；脂肪肝；胆囊结石建议病情好转后进行外科手术治疗，病情好转后患者出院，嘱普外科、消化科门诊复诊。

诊断结果

1.急性胰腺炎 2.脂肪肝 3.胆囊炎 4.高脂血症

急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作．呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染或继发真菌感染。发热、黄疽者多见于胆源性胰腺炎。该患者主要症状为腹部疼痛，检查血尿淀粉酶均明显增高，腹部彩超考虑为胰腺增大，胆囊水肿，所以患者急性胰腺炎的诊断明确，入院后给予禁食、抑酸、补液、抗炎、抑制胰腺分泌、降低胰酶活性等治疗，期间需要注意急性胰腺炎的并发症的预防以及治疗，复查腹部彩超后考虑为胆囊结石，故考虑患者的急性胰腺炎的主要病因为胆石症导致的梗阻后导致，建议患者需要在本次病情好转后进行胆囊切除手术治疗。