摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性胰腺炎伴多个并发症的诊治

谢锋艺内科-普通内科 主治医师

更新时间:2022-03-12 15:43

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病例摘要

【基本信息】男,56岁,个体经营者

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性胰腺炎+胆总管结石+胆囊炎+肝功能异常+肝囊肿+右肾囊肿

【治疗方案】予禁食,胃肠减压,监测及控制血压与血糖,限制性液体复苏,1.25%碳酸氢钠溶液洗胃清除残留食糜

【治疗结果】病情好转

【病案重点】急性胰腺炎

【病案介绍】

主诉

腹痛5小时

现病史

缘于入院前5小时无明显诱因出现中上腹痛,呈持续性,程度中等,无向腰背部放射,无恶心、呕吐,无发热、腹泻,无头晕、头痛等不适,就诊我院查CT示:1. 胆总管结石,胆囊炎;2.急性胰腺炎机会大,请结合生化检查;3. 肝、右肾囊肿。血淀粉酶 643 U/L; 血脂肪酶 610 U/L.考虑急性胰腺炎收住院治疗。辰下症:神志清楚,腹痛,大便未排。发病以来,精神尚可,体重无明显下降。

既往史

否认“高血压病、糖尿病”病史;否认有手术、输血及中毒史;否认肝炎、肺结核等传染病病史;否认有药物、食物过敏史。

个人史

出生并生活于原籍。生活条件一般;否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:69次/分,R:20次/分,BP:134/87mmHg
神志清楚,急性痛苦面容,发育正常,营养中等,自主体位。全身皮肤粘膜无苍白、发绀,无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,局部无肿块及压痛。舌红,苔黄腻,脉滑;双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,无胸膜摩擦音。心率69次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部稍膨隆,腹型对称,未见胃、肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。腹肌稍紧张,中上腹压痛,无反跳痛;腹部未触及肿块,肝脾未触及肿大,双肾未触及,Murphy征可疑阳性,肠鸣音3次/分,无振水音。脊柱生理弯曲存在,神经系统未见异常。

辅助检查

1.腹部CT:a. 胆总管结石,胆囊炎;b.急性胰腺炎机会大,请结合生化检查;c. 肝、右肾囊肿。 

2.血淀粉酶 643 U/L; 

3.血脂肪酶 610 U/L. 

4.生化全套:谷转氨酶 138 U/L 偏高,谷草转氨酶 118 U/L 偏高,谷氨酰转肽酶 383 UL 偏高,碱性磷酸酶84 U/L, 总胆红素 47. 6 umol/L 偏高,直接胆红素 28. 1 umol/L 偏高,间接胆红素 19. 5 umol/L 偏高。

【诊治过程】

初步诊断

1.急性胰腺炎 2. 胆总管结石 3.胆囊炎 4.肝功能异常 5.肝囊肿 6.右肾囊肿

诊断依据

1.患者中年男性,有明确腹痛病史,位于中上腹,呈持续性,查体中上腹压痛,无反跳痛,墨氏征可疑阳性。 

2.腹部CT:a. 胆总管结石,胆囊炎;b.急性胰腺炎机会大,请结合生化检查;c. 肝、右肾囊肿。 3.血淀粉酶 643 U/L; 血脂肪酶 610 U/L.

鉴别诊断

①消化道穿孔,有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,腹部X线透视可见膈下游离气体,可以鉴别。 

②肠梗阻,亦可出现腹胀、呕吐,但多伴有肠鸣音活跃,有气过水声,无肛门排气,腹部查体可见肠型,腹部X线可见液气平面,可以鉴别。

诊治经过

治疗上予禁食,胃肠减压,监测及控制血压与血糖,限制性液体复苏,1.25%碳酸氢钠溶液洗胃清除残留食糜,甘露醇及开塞露保留灌肠以疏通肠道,减少肠道菌群移位及毒素吸收,生长抑素抑制胃酸和胰液分泌,乌司他汀抑制全身炎症反应,小剂量甲强龙短疗程激素提高机体应激能力,改善胰腺微循环,保肝,维持电解质平衡及必要营养支持等治疗。

诊断结果

1.急性胰腺炎 2. 胆总管结石 3. 胆囊炎 4. 肝功能异常 5. 肝囊肿 6. 右肾囊肿

【分析总结】


患者中年男性,无明显诱因出现腹痛。腹痛位于中上腹,呈持续性。临床症状符合急性胰腺炎特征。结合相关辅助检查,淀粉酶,脂肪酶,腹部CT等检查,均支持急性胰腺炎诊断,故目前急性胰腺炎诊断明确。 急性胰腺炎病因很多,胆道疾病,饮酒,暴饮暴食,药物,外伤,肿瘤,感染等均可能引起。此病例,患者腹部CT提示胆总管结石,胆囊炎,且胆红素明显升高,以直接胆红素升高为主,故考虑胆源性相关。胆源性胰腺炎,除了常规治疗原则,还需要进一步完善MRCP,明确是否胆管梗阻,必要时进一步行ERCP解除梗阻,治疗病因。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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秦加水 普通内科医师

已学习

马小明 普通内科医师

谢谢分享,已学习。

赵宝荷 妇产科综合主管护师

病历写的挺好。谢谢分享

张永奇 普通内科医师

已经学习,谢谢分享

赵宝荷 妇产科综合主管护师

学习了。

马小明 普通内科医师

感谢老师的分享。已学习了。

秦加水 普通内科医师

已学习

张永奇 普通内科医师

学习了,谢谢分享

马小明 普通内科医师

已学习。

秦加水 普通内科医师

学习了

张永奇 普通内科医师

学习了,谢谢分享,受益匪浅

赵宝荷 妇产科综合主管护师

学习了。病历挺好

张永奇 普通内科医师

已经学习,受益匪浅

张永奇 普通内科医师

已经学习,颇有收获

张永奇 普通内科医师

已经学习,受益匪浅

张永奇 普通内科医师

已经学习,受益匪浅

刘召霞 全科副主任护师

学习了,很有指导意义

侯容容 普通内科主治医师

***

陈圣法 全科主治医师

学习了

陈圣法 全科主治医师

学习了