主诉

腹痛伴恶心、呕吐2天

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

血常规:白细胞计数 14.64*109/L,中性粒细胞百分率 91.30%,C反应蛋白 279.92mg/l。尿液分析:蛋白 +-,葡萄糖 3+,酮体 +-。肝功:总蛋白 59.10g/L,白蛋白 35.30g/L,血清谷丙转氨酶 185U/L,血清谷草转氨酶 44U/L。空腹葡萄糖 13.1mmol/L。电解质；钠离子 132.20mmol/L。胰腺炎血清酶学:淀粉酶 200U/L,脂肪酶 607U/L。降钙素原 0.65ug/L。血凝常规:纤维蛋白原 6.72g/L,D-二聚体测定 1010.00ng/ml。肿瘤标志物筛查:糖类抗原125 34.70U/ml。心梗三项+BNP/Pro-BNP、传染性标志物4项、血脂四项、肾功未见明显异常。心脏超声检查：心瓣膜退行性变，主动脉瓣反流（轻度）、三尖瓣反流（轻度）、肺动脉瓣反流（轻度），左室舒张功能减低。腹部CT平扫：脂肪肝，肝门区多发高密度影，胆囊管可疑结石，胰头脂肪间隙模糊，急性胰腺炎。

初步诊断

诊断依据

1.腹痛伴恶心、呕吐2天。进食油腻食物后出现上腹持续性绞痛，弯腰抱膝位减轻,伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛不减轻。 

2.既往高血压病史。 

3.体检：腹软，全腹压痛，无反跳痛，未触及异常包块。 

4.辅助检查：入院前：血淀粉酶851U/L，ALT 355U/L，AST 167U/L，γ-GT 261U/L，CRP 194.62mg/L。入院后：血常规:白细胞计数 14.64*109/L,中性粒细胞百分率 91.30%,C反应蛋白 279.92mg/l。尿液分析:蛋白 +-,葡萄糖 3+,酮体 +-。肝功:总蛋白 59.10g/L,白蛋白 35.30g/L,血清谷丙转氨酶 185U/L,血清谷草转氨酶 44U/L。空腹葡萄糖 13.1mmol/L。电解质；钠离子 132.20mmol/L。胰腺炎血清酶学:淀粉酶 200U/L,脂肪酶 607U/L。降钙素原 0.65ug/L。心电图未见异常。腹部CT平扫：脂肪肝，肝门区多发高密度影，胆囊管可疑结石，胰头脂肪间隙模糊，急性胰腺炎。

鉴别诊断

1.消化性溃疡急性穿孔：有典型的溃疡病史，如：慢性过程、周期性发作、发作时上腹痛呈节律性，穿孔前数日溃疡病症状加重，情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现，可伴恶心、呕吐。查体可见病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音消失或明显减弱。X线透视发现膈下新月状游离气体影等。 

2.急性胆囊炎和胆石症：急性发作时表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或在夜间发作，疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状。查体可见右上腹有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，有的可扪及肿大而有触痛的胆囊。血、尿淀粉酶轻 度升高。腹部B超及X线胆道造影可明确诊断。 

3.急性心肌梗死：有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。查体心脏体征比较明显，心脏浊音界可轻度至中度增大，心率多增快，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血、尿淀粉酶正常。  

4.急性肠梗阻：腹痛为阵发性绞痛，伴腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便。查体可见肠型及蠕动波，单纯性肠梗阻时可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征，移动性浊音可呈阳性；机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。腹部X线可发现液气平面。

诊治经过

1.完善血常规提示白细胞和中性粒细胞升高，CRP、PCT升高，血淀粉酶和脂肪酶升高，转氨酶升高，CT提示急性胰腺炎。 

2.禁饮食，给予奥美拉唑20mg bid iv抑酸、生长抑素2ml/h（6mg+0.9%NaCl 48ml）、舒普深3g q12h抗感染、补液等治疗。同时给予拜新同降压、胰岛素降血糖等治疗。患者腹痛较前减轻，未再恶心、呕吐。7天后复查血常规+CRP、PCT、淀粉酶、脂肪酶正常，逐渐恢复流食，予出院。出院后建议肝胆外科就诊，评估胆囊切除指征。

诊断结果