主诉

剧烈上腹部疼痛伴恶心、呕吐6小时。

现病史

患者缘于6小时前无明确诱因出现上腹持续性剧烈疼痛，难以忍受，同时放射至左肩背，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，共吐3次，量约800毫升左右，不含血性、蛔虫，吐后腹痛略减轻，无腹胀，无发冷发热，无泛酸、嗳气，曾于当地诊所诊断为“急性胃炎”，予药物治疗，(药名及剂量不详)，未见好转，出现持续性腹痛阵发性加重，为进一步诊治，而来我院，门诊以“急性胰腺炎”收入院。

既往史

患者既往2型糖尿病病史10年，规律应用胰岛素治疗1年，高血压病史1年，未规律服药，3年前行子宫全切术，2年前右眼行视网膜手术，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：100次/分，R：21次/分，BP：140/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，急性病容，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，下腹可见一长8cm愈合切口，上腹压痛，以左上腹为著，无反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

上腹部CT平扫：胰腺增大，密度不均，边缘模糊不清，周围脂肪间隙紊乱，可见条片及水样密度，以胰尾区显著，肝脏、胆囊及脾脏未见明显异常，双肾窦见结节状高密度，左肾下极见外突样低密度病变，提示：急性胰腺炎，双肾小结石，左肾下极小囊肿可能。血常规示：白细胞18.31*10^9/L，中性粒细胞88.80%，血红蛋白96.00g/L，生化回报示：GLU20.8mmol/L，CHO11.28mmol/L，TG13.44mmol/L，AMY1531U/L。

初步诊断

1.急性胰腺炎2.2型糖尿病3.高脂血症4.原发性高血压1级，低危5.双肾结石，左肾下级囊肿。

诊断依据

1.中年女性，急性起病； 

2.患者缘于6小时前无明确诱因出现上腹持续性剧烈疼痛，难以忍受，同时放射至右肩背，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，共吐3次，量约800毫升左右，曾于当地药物治疗，未见好转，出现持续性腹痛阵发性加重收入院。患者既往2型糖尿病病史10年，规律应用胰岛素治疗1年，高血压病史1年，未规律服药； 

3.查体：腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，下腹可见一长8cm愈合切口，上腹压痛，以左上腹为著，无反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。 

4.上腹部CT平扫提示：急性胰腺炎，双肾小结石，左肾下极小囊肿可能。血常规示：白细胞18.31*10^9/L，中性粒细胞88.80%，血红蛋白96.00g/L，生化回报示：GLU20.8mmol/L，CHO11.28mmol/L，TG13.44mmol/L，AMY1531U/L。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：患者无明确诱因出现上腹持续性剧烈疼痛，难以忍受，同时放射至左肩背，伴恶心呕吐，后出现持续性腹痛阵发性加重，查体：上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，肝浊音界正常存在，腹部立位腹平片见膈下游离气体可以明确诊断。 

2.胆石症：患者上腹持续性剧烈疼痛，同时放射至左肩背，伴恶心呕吐，后出现持续性腹痛阵发性加重，无寒颤、高热、黄疸。查体：上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，上腹部CT见胆总管结石可以明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.25，静点日二次，注射用间苯三酚120毫克，静点日一次，注射用奥曲肽0.2毫克，持续泵入，胰岛素注射液12单位加入0.9%氯化钠注射液持续静点，同时予维持水电解质及酸碱平衡治疗，疼痛逐渐减轻，12日后痊愈出院。

诊断结果

1.急性胰腺炎2.2型糖尿病3.高脂血症4.原发性高血压1级，低危5.双肾结石，左肾下级囊肿。

急性胰腺炎，常见原因包括胆道疾病，过量饮酒，十二指肠液返流，胰腺血液循环障碍，创伤因素以及高脂血症及其他因素。分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎，主要表现为剧烈腹痛，多向左肩背及左腰部放射，病变累及全胰时疼痛可以呈束带状向腰背部放射，腹胀，恶心，呕吐，查体发现腹膜炎。实验室检查血淀粉酶早期升高，24小时达到高峰，4～5天下降至正常。尿淀粉酶24小时开始增高，48小时达到高峰，1～2周恢复正常。腹部CT检查可以发现胰腺弥漫性肿大，严重患者可以出现质地不均、液化、蜂窝状低密度区。本例患者考虑由于高甘油三酯血症诱发急性胰腺炎，剧烈腹痛向左肩背部放射，早期抑制胰腺分泌、抗感染等治疗，待病情稳定降低甘油三酯治疗。