糖尿病患者日常注意检测血糖，避免并发症发生

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毕楠其他科室-急诊科主治医师

更新时间：2022-03-03 15:45

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内科病例内分泌科病例 · 糖尿病 · 急性胰腺炎 · 脂肪肝

病例摘要

【基本信息】男，31岁，工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】糖尿病性酮症酸中毒，急性胰腺炎，脂肪肝

【治疗方案】小剂量胰岛素应用支持治疗；头孢美唑抗感染；雷尼替丁护胃抑酸；血必净清除炎症因子；抑酶，对症支持等相关治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】糖尿病者需要注意检测血糖，避免并发症发生

【病案介绍】

主诉

呕吐 1 天

现病史

患者于 1 天前吃半个西瓜后开始出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐 10 余次，伴有腹部隐痛、乏力，无发热、寒颤，无腹泻，无心悸、胸闷，无意识障碍，今至我院急诊就诊，测毛糖 High ，体温 36.7℃ ，血压 140/97mmHg ，心率 123 次 / 分，查血气分析： PH 7.38 ，二氧化碳分压 29.00mmHg ，氧分压 60.00mmHg ，实际碳酸氢根 17.2mmol/L ，全血剩余碱 -6.6mmol/L ，氧饱和度 91.90% ；生化：葡萄糖 55.05mmol/L ，尿素 7.7mmol/L ，钠 124.0mmol/L ，钾 4.8mmol/L ，氯 80.8mmol/L ；血常规：白细胞计数 13.98*10^9/L ，嗜中性粒细胞 % 85.5% ， C- 反应蛋白 155.16mg/L ； CT 提示两肺纹理增强，急性胰腺炎，十二指肠壁增厚；急诊予大剂量补液，头孢美唑抗感染，胰岛素降糖等治疗，现为进一步诊治，拟 “ 糖尿病酮症酸中毒、急性胰腺炎 ” 收入 GICU 。患者发病以来，意识清楚，胃纳差，睡眠一般，近 3 年来体重增加约 30kg 。

既往史

患者糖尿病病史 1 年余，平素不规律服用药物，血糖控制差（具体不详）。

查体

T：36.7℃，P：128次/分，R：22次/分，BP：134/74mmHg
发育正常，体型肥胖，神志清楚，查体合作。全身皮肤及粘膜无出血黄染，锁骨上等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.30cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，无鼻翼扇动及鼻出血，双侧鼻唇沟对称，口唇不绀，双扁桃体未查。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动度正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，心界不大，心率 128 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹膨软，未见肠形及蠕动波，无压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。直肠肛门外生殖器未检。脊柱无畸形，无压痛。四肢活动可，肌力 5 级，肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在。病理反射未引出。

辅助检查

血气分析： PH 7.38 ，二氧化碳分压 29.00mmHg ，氧分压 60.00mmHg ，实际碳酸氢根 17.2mmol/L ，全血剩余碱 -6.6mmol/L ，氧饱和度 91.90% 。血常规：血红蛋白 189g/L ，白细胞计数 13.98*10^9/L ，嗜中性粒细胞 % 85.5% ， C- 反应蛋白 155.16mg/L ，血小板计数 369*10^9/L 。生化：葡萄糖 55.05mmol/L ，尿素 7.7mmol/L ，钠 124.0mmol/L ，钾 4.8mmol/L ，氯 80.8mmol/L ，碳酸氢盐 8.7mmol/L 。心肌损伤标志物：肌钙蛋白 I 定量＆ lt;0.012ng/ml ，肌红蛋白定量 45.60ng/mL ，肌酸激酶同工酶＆ lt;0.22ng/mL ， B 型钠尿肽前体 31.3pg/mL ；尿常规：尿酮体阳性 (2+) ，酸硷度 5.0 ，尿胆红素阴性 (-) ，葡萄糖 5+ ，尿蛋白定性阳性 (+) ，比重 1.0280 ，尿隐血阳性 (3+) ，红细胞计数 113.5 个 /ul ，白细胞计数 2.0 个 /ul ；血清淀粉样蛋白测定 428.1mg/L 。急诊 CT 示：颅脑 CT 平扫颅内未见明显异常；两肺纹理增强；急性胰腺炎，十二指肠壁增厚；脂肪肝。

【诊治过程】

初步诊断

糖尿病性酮症酸中毒，急性胰腺炎，脂肪肝。

诊断依据

1. 糖尿病性酮症酸中毒：患者，男性， 31 岁，因 “ 呕吐 1 天 ” 入院。既往有糖尿病病史，查体 :T:37.1°C P:128 次 / 分 BP:129/91mmHg ，神志清楚，呼吸平稳，唇不绀。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心界叩诊无明显扩大，心率 128 次 / 分，律齐，未闻及病理性杂音，全腹膨软，未见肠形及蠕动波，无压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未及；查血气分析： PH 7.38 ，二氧化碳分压 29.00mmHg ，氧分压 60.00mmHg ，实际碳酸氢根 17.2mmol/L ，全血剩余碱 -6.6mmol/L ，氧饱和度 91.90% ；生化：葡萄糖 55.05mmol/L ，尿素 7.7mmol/L ，钠 124.0mmol/L ，钾 4.8mmol/L ，氯 80.8mmol/L ；尿常规：尿酮体阳性 (2+) ，葡萄糖 5+ ，尿蛋白定性阳性 (+) ；结合患者病史、体征及辅助检查，故诊断之。

2. 急性胰腺炎：患者，男性， 31 岁，因 “ 呕吐 1 天 ” 入院。患者于 1 天前吃半个西瓜后开始出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐 10 余次，伴有腹部隐痛、乏力。查体： T:37.1°C P:128 次 / 分 BP:129/91mmHg ，全腹膨软，未见肠形及蠕动波，无压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。血常规：血红蛋白 189g/L ，白细胞计数 13.98*10^9/L ，嗜中性粒细胞 % 85.5% ， C- 反应蛋白 155.16mg/L ，血清淀粉样蛋白测定 428.1mg/L 。急诊 CT 示：急性胰腺炎，十二指肠壁增厚。根据患者病史、体征及辅助检查，故考虑该诊断。

3. 脂肪肝：患者，青年男性，因 “ 呕吐 1 天 ” 入院。体型肥胖，急诊 CT 提示：脂肪肝；故考虑该诊断。

鉴别诊断

1. 皮质醇增多症：患者体型肥胖， BMI ： 38.58kg/m2 ，合并糖尿病、高脂血症，查体可见腹部较多白纹，故需鉴别此病，但患者体检无明显向心性肥胖、水牛背、满月脸等体征，入院查皮质醇节律、垂体 MRI 无异常，故目前此病诊断依据不足。

2. 胰腺肿瘤：患者因呕吐、血糖升高就诊，腹部 CT 见胰头饱满，故需鉴别此病，但患者无进行性消瘦、黄疸等症状，目前查体：全腹软，无压痛，未触及包块，故目前诊断依据不足，建议随访 CA199 、上腹部 CT 或 MRI 检查进一步排除。

诊治经过

入院后予以 GICU 特级护理，告病重，心电监护，吸氧，禁食，葡萄糖测定；大量补液；小剂量胰岛素应用支持治疗；头孢美唑抗感染；雷尼替丁护胃抑酸；血必净清除炎症因子；抑酶，对症支持等相关治疗；患者血糖平稳，血淀粉酶、脂肪酶持续下降；目前病情稳定，经专科会诊后，转入内分泌科，予以内护 Ⅱ 级，糖尿病无脂半流质饮食，糖尿病知识教育，监测血糖、血压。降血糖药物：胰岛素四次法强化降糖治疗。大量补液，多饮水。抗感染：甲硝唑、头孢他啶。对症、支持：氯化钾、氯化钠。降脂：非诺贝特。抗炎止痛：塞来昔布。改善情绪、睡眠：奥氮平。碱化尿液：碳酸氢钠。降脂：非诺贝特。现患者血糖较前渐控制，病情平稳，无不适，住院 1 7 天，上级医师查房后予出院。

诊断结果

糖尿病性酮症酸中毒,急性胰腺炎,脂肪肝。

【分析总结】

此例患者，年轻男性，有糖尿病史，此次因吃了半个西瓜诱发酮症酸中毒，对于糖尿病患者，禁止吃甜食，如果血糖高也不能吃水果，因为吃水果吸收快，食用后将使血糖升高；也少吃碳水化合物含量高的食物，如白薯、土豆、藕等；最好也不要饮酒。糖尿病人可以多吃高纤维食物，主要是粗粮如玉米、小麦、白菜、韭菜、豆类制品。可以吃含糖量低的蔬菜如韭菜、西葫芦、冬瓜、南瓜、青菜、青椒、茄子。而西红柿含糖量低，既可做蔬菜又可做水果可以多吃。多吃含钙丰富的食物如虾皮、海带、排骨、芝麻酱、黄豆、牛奶等。富含硒的食物如香菇、芝麻、大蒜、芥菜等。富含维生素B和维生素C的食物。补足这两种元素，有利于减缓糖尿病并发症的进程，对减轻糖尿病微血管病变有利。如鱼、奶、白菜、豆类以及青菜、芥菜、甘蓝、青椒、鲜枣等。此外，南瓜、苦瓜、洋葱等对病人多饮、多食、多尿症状有明显改善作用，有降低血糖、调节血糖浓度的功能，可以适当多吃。多检测血糖，如出现乏力纳差呕吐症状，要及时就诊，排除酮症酸中毒。

病例来源：爱爱医