摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性胰腺炎的诊治

谢锋艺内科-普通内科 主治医师

更新时间:2022-04-29 10:42

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病例摘要

【基本信息】男,21岁,学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性胰腺炎+高尿酸血症+高甘油三脂血症+脂肪肝+气管憩室+电解质紊乱(低钾)

【治疗方案】予禁食,胃肠减压+限制性液体复苏+生长抑素抑制胃酸和胰液分泌,乌司他汀抑制全身炎症反应,小剂量甲强龙短疗程激素提高机体应激能力

【治疗结果】病情好转

【病案重点】急性胰腺炎的诊治

【病案介绍】

主诉

中上腹痛1天

现病史

缘于入院1天前无明显诱因出现中上腹痛,呈持续性,程度中等,无向他出放射,无恶心欲呕,无发热、腹泻,无头晕、头痛,无咳嗽、咳痰等不适,遂就诊我院急诊,查上腹部CI平扫示:急性胰腺炎,局限腹膜炎;脂肪肝或肝损可能。血淀粉酶 187U/L; 血脂肪酶 118U/L。今为进一步诊治,急诊门诊查体后,拟“急性胰腺炎”收住入院。发病以来,精神尚可,小便正常,大便未解,近期体重无明显变化。

既往史

否认“高血压病、糖尿病”病史;否认有手术、输血及中毒史;否认肝炎、肺结核等传染病病史;否认有药物、食物过敏史。

个人史

出生并生活于原籍。生活条件一般;否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:102次/分,R:20次/分,BP:138/80mmHg
神志清楚,急性痛苦面容,自动体位,问答切题,查体尚合作;全身皮肤、粘膜未见明显黄染、瘀斑、瘀点及出血点,未见明显肝掌及蜘蛛痣;全身各浅表淋巴结未查及明显肿大;头颅五官未见明显畸形,双眼睑结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约2. 5mm, 对光反射均灵敏,口唇无紫绀。颈软,气管居中,双侧颈静脉未见怒张,肝-颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺未查及明显肿大;胸廓未见明显畸形,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性哆音,心率102次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音;腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹触诊尚软,中上腹轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未满意扪及,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约2次/分;脊柱四肢未见明显畸形,双下肢未见明显水肿;四肢肌力肌张力正常,全身生理反射对称存在(++) , 双侧病理征未引出,脑膜刺激征未引出。

辅助检查

1.胸部+上腹部CT平扫:a. 急性胰腺炎,局限腹膜炎;脂肪肝或肝损可能:b. 气管憩室可能:右侧胸腔少量积液。 

2.血淀粉酶 187U/L, 血脂肪酶 118U/L; 

3.生化全套;谷丙转氨酶 13U/L, 谷草转氨酶 15U/L, 谷氨酰转肽酶 26U/L, 碱性磷酸酶 73U/L, 总胆红素 23. 1umol/L, 直接胆红素 5. 7umo1/L, 间接胆红素 17. 4umol/L, 白蛋白 49. 1g/L, 尿素 4. 48mmol/L, 肌酐 86umol/L, 尿酸467umol/L, 总胆固醇 4. 07mmol/L, 甘油三脂 2.10mmol/L, 高密度脂蛋白 1. 11mmol/L, 低密度脂蛋白1. 66mmo1/L, 乳酸脱氢酶 275U/L, 肌酸激酶 118U/L, 肌酸酶同工酶 19U/L, 钾 3. 44mmol/L, 钠137. 2mmol/L, 氯102. 0mmol/L; 

4.血常规:白细胞 14. 52 10 9/L, 中性粒细胞百分比 78. 00%, 淋巴细胞百分比 14. 00%, 血红蛋白 165. 00g/L, 红细胞压积 46. 30%, 血小板 253. 00 109/L。

【诊治过程】

初步诊断

急性胰腺炎,高尿酸血症,高甘油三脂血症,气管憩室,电解质紊乱(低钾)

诊断依据

1.患者年轻男性,有明确腹痛病史,查体:全腹触诊尚软,中上腹轻压痛,无反跳痛。 

2.腹部CT:急性胰腺炎。

鉴别诊断

①消化道穿孔,有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,腹部X线透视可见膈下游离气体,可以鉴别。 

②肠梗阻,亦可出现腹胀、呕吐,但多伴有肠鸣音活跃,有气过水声,无肛门排气,腹部查体可见肠型,腹部X线可见液气平面,可以鉴别。

诊治经过

治疗上予禁食,胃肠减压,监测及控制血压与血糖,限制性液体复苏,1.25%碳酸氢钠溶液洗胃清除残留食糜,甘露醇及开塞露保留灌肠以疏通肠道,减少肠道菌群移位及毒素吸收,生长抑素抑制胃酸和胰液分泌,乌司他汀抑制全身炎症反应,小剂量甲强龙短疗程激素提高机体应激能力,改善胰腺微循环,维持电解质平衡及必要营养支持等治疗。

诊断结果

急性胰腺炎,高尿酸血症,高甘油三脂血症,脂肪肝,气管憩室,电解质紊乱(低钾)

【分析总结】


1.急性胰腺炎诊断标准:a.有明确的腹痛病史。b.淀粉酶,脂肪酶,明显升高。淀粉酶超过3倍以上。c.腹部CT提示胰腺炎表现。符合以上两条,即可考虑急性胰腺炎。 

2.此病例,患者虽然淀粉酶,脂肪酶有升高,没有超过3倍以上,但是有明确腹痛病史,且腹部CT提示急性胰腺炎,故考虑急性胰腺炎。入院相关辅助检查,未见其他器官功能障碍,故考虑轻症。 

3.出院之后的日常生活饮食一定要尽量避免煎炸、油腻性较强的食物,前期应该以流质、半流质食物为主。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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王玉玲 消化内科副主任医师

学习了 谢谢老师的分享

马小明 普通内科医师

已学习。

赵宝荷 妇产科综合主管护师

病历写的完美。治疗方案很好。值得表扬

张永奇 普通内科医师

学习了,谢谢分享

秦加水 普通内科医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

已经学习了

张永奇 普通内科医师

已经学习,受益匪浅,谢谢分享

马小明 普通内科医师

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杨广 检验科技师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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崔刚 普通内科主治医师

很好的病历

秦加水 普通内科医师

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张永奇 普通内科医师

学习了,病例很典型,受益匪浅

马小明 普通内科医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

病历很好。谢谢分享

马小明 普通内科医师

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秦加水 普通内科医师

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张永奇 普通内科医师

很好的病例,谢谢分享

马小明 普通内科医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

学习了。谢谢分享