主诉

现病史

既往史

个人史

查体

T:36.6℃，P:100次/分，R:22次/分，BP:188/116mmHg。发育正常，营养良好,神志清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无斑疹、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房发育良好。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率100次/分，率整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无异常血管征。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肛门直肠未见异常，外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢活动自如，关节无红肿热痛，肌力和肌张力正常，双下肢无浮肿。左侧腘窝处见一约5×5cm包块，无压痛。肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。
  妇科检查：已婚经产型外阴，阴道畅，少量暗红色血液，粘膜正常，宫颈光滑，少量血液自宫口流出，因患者腹部脂肪厚，子宫及右侧附件触诊不满意，左侧附件区触及一约10×3cm肿物，轻度压痛，质硬，边界清。

辅助检查

2021-07-14  经阴道超声：提示：左附件不均质囊实性团块 宫腔内囊性无回声区 盆腔积液。

初步诊断

1.卵巢肿瘤；2.子宫内膜病变？3.高血压病3级（极高危）4.左腘窝囊肿？

诊断依据

1.高血压病史10余年。
2.主因“绝经10年，阴道流血伴下腹痛3月”入院。

3.查体:Bp 188/116mmHg，左侧腘窝处见一约5×5cm包块，无压痛，妇科检查：阴道少量暗红色血液，宫颈光滑，少量血液自宫口流出，左侧附件区触及一约10cm肿物，轻度压痛，质中，边界清。

4.辅助检查：2021-07-14 经阴道超声提示：左附件不均质囊实性团块 宫腔内囊性无回声区 盆腔积液。

鉴别诊断

1.卵巢恶性肿瘤：早期无可无症状，晚期可有腹胀、腹水、腹部包块，也可出现相应的压迫症状，出现腹痛、腰痛、下肢痛；也可表现为消瘦、严重贫血等，妇科检查可触及宫旁不规则包块。该患者妇科查体左侧附件区触及一约10cm肿物，轻度压痛，质中，边界清，妇科彩超示左附件不均质囊实性团块，需进一步完善检查，组织活检可鉴别，故暂不排除。
2.卵巢囊肿蒂扭转，多为体位改变后突发一侧下腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐等，无阴道流血。盆腔检查可及宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显。该患者腹痛3月，不剧烈，暂排除此诊断。

3.子宫内膜癌：多表现为绝经前或绝经后阴道不规则出血，阴道异常排液，晚期有恶病质表现，该患者B超提示宫腔内囊性无回声区，需待病理诊断进一步排除。

诊治经过

入院后辅助检查结果回报：新冠肺炎核酸检测：阴性。血常规、尿常规、凝血、肝功、肾功、血糖未见明显异常，感染四项：阴性；ABO血型:A型,RH(D) 阳性,抗体筛选:阴性；血脂：总胆固醇 5.78mmol/L, 甘油三脂1.78 mmol/L, 低密度脂蛋白3.78 mmol/L, 脂蛋白(a)600mg/L, 载脂蛋白B 1.21g/L, 同型半胱氨酸 21.50 umol/L。肿瘤标志物系列：甲胎蛋白 5.51 ng/ml，癌胚抗原 2.25 ng/mL，糖类抗原CA-125 42.40 U/ml  偏高, 糖类抗原CA15-3 7.90 U/ml，糖类抗原CA19-9 22.00 U/mL；心电图：窦性心动过速 中度左室电压增高；胸片：心脏大 主动脉硬化；双下肢静脉超声：双侧小腿肌间静脉扩张；宫颈TCT:未见上皮内病变；腘窝超声：左侧腘窝囊肿。骨外科会诊：左侧腘窝包块无红肿、压痛，嘱查左腘窝超声，超声回示：左侧腘窝囊肿，处理意见：可考虑手术治疗。心内科会诊：患者无胸闷无胸痛无心悸不适。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界可，节律齐，心脏各瓣膜区未闻及干湿性啰音，心界稍大，节律齐，双下肢无水肿。心电图示窦性心动过速 左室面高电压 胸片示心脏扩大。

处理意见：建议患者查甲功三项、心脏B超，N端脑利钠肽前体:76.33pg/ml；甲状腺功能四项：未见明细异常；HPV：阴性。

排除手术禁忌症，术前常规准备，术前禁饮食、肌注阿托品、静推间苯三酚预处理宫颈、术前半小时及术中使用抗菌药物预防感染，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。打开窥阴器，再次消毒宫颈。探宫腔深约6cm，依次扩张宫口至8.5号，置镜观察见颈管及宫腔形态基本规则，双侧输卵管开口可见，子宫内膜稍厚，不均质。小号刮匙轻刮宫颈管、宫体四壁、宫底、及两侧宫角，刮出组织约3g。重新置镜见宫体四壁及宫底光滑，双侧输卵管开口清晰可见。刮出组织由患者过目后送病理。 手术顺利，麻醉满意，血压平稳，术中出血约5ml，放置尿管，尿液清。术后血压120/70mmHg,安返病房。术后予补液、缩宫素10u促进子宫收缩、头孢呋辛1.5g预防感染等药物治疗，VTE风险评估5分，为极高危，气压治疗预防下肢静脉血栓形成。为防止术后出血，暂不予低分子肝素。

术后一天拔除尿管后自解小便顺利，30小时肛门排气，病理结果（2021-4629）回报：符合老年性子宫内膜增殖症。

B超示左附件不均质囊实性团块，大小约10.1×3.8cm，具备手术指征，可行开腹或腹腔镜探查术。阴道和肠道准备充分，遂行腹腔镜探查术：患者麻醉成功后，平卧于手术台，常规碘伏消毒术野皮肤，取下腹脐部上缘横切口1cm，切开皮肤，皮下，穿入10mmtrocar，置镜，形成气腹。于左右下腹部麦氏点处各穿入5mmtrocar，平脐左旁3cm穿入5mmtrocar。探查见：子宫缩小，左附件区见约15×8cm肿物，菜花状，与肠管及盆腔腹膜粘连致密，右侧附件外观未见明显异常。遂于患者家属沟通签字后改为开腹手术。

重新碘伏消毒术野皮肤，取下腹部正中竖切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜、腹膜，进入腹腔。洗手后全面探查全部腹膜及盆腔脏器表面，查横膈下面、膀胱反折、左右侧结肠隐窝，未见明显病灶；阑尾无红肿及结节；左附件菜花状肿物与周围组织粘连，逐步分离粘连处，探查子宫直肠陷凹处，直肠触及一约2.5×1.5cm肿物，探查双侧盆壁，盆腔腹膜触及一约2.5×2cm肿物。两把弯钳钳夹左侧肿瘤蒂部，剪断、7号丝线双重缝扎。将肿物切除送冰冻病理。冰冻回报卵巢浆液性囊腺癌。腹腔镜探查术+全子宫切除术+双附件切除术+大网膜切除术+阑尾切除术+直肠肿物切除术+盆腹膜肿物切除术。两把弯钳钳夹两侧宫角，上提子宫出盆腔。两把弯钳距左宫旁约2cm处钳夹、剪断、7号丝线缝扎左侧圆韧带。两把弯钳钳夹、剪断、7号丝线双重缝扎左侧骨盆漏斗韧带。同法处理对侧。打开阔韧带前后叶及子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱至满意后，分离右侧子宫动脉周围疏松组织，暴露出子宫血管，于宫颈内口水平，两把弯钳钳夹、剪断、7号丝线双重缝扎右侧子宫动静脉。弯钳钳夹、剪断、7号丝线缝扎右侧主骶韧带。同法处理对侧。电刀沿穹隆环行切下子宫，碘伏纱布消毒阴道残端，1-0 可吸收线连续缝合阴道残端。提出大网，于大网膜根部，分次钳夹剪断结扎大网膜。双钳钳夹间切断阑尾系膜，用7号丝线双重结扎，在距阑尾基部0.5cm处的盲肠浆肌层用4号丝线作荷包缝合。用直血管钳轻轻压榨阑尾基部后用7号线结扎。距结扎线0.5cm处切断阑尾。阑尾残端用碘伏棉球处理，收紧荷包缝线，包埋阑尾残端。用电刀游离直肠前壁及盆底腹膜结节，完整切除，创面间断缝合。查出血部位喷洒医用胶后血止。清点手术器械无误，逐层关腹。引流管一根自左下腹引出，皮下置引流管自上腹部引出。术毕。

手术出血约600ml。输入滤白红细胞悬液4单位、病毒灭活血浆400ml。术毕安返病房。切除标本送病理。术后给予生命监护、抗炎、预防血栓等对症及补液治疗，手术切口定时换药，适时停导尿，停盆腔引流，术后病理回报：卵巢低分化浆液性囊腺癌，术后10天复查血常规结果回报无异常，各项辅助检查未见明显化疗禁忌，给与紫杉醇+卡铂化疗方案，卡铂用量取500mg，紫杉醇300mg，化疗前给予地塞米松片口服，异丙嗪25mg肌注，格拉司琼、奥美拉唑、西咪替丁静脉输液，减轻化疗副反应，化疗期间吸氧，指脉氧监测，注意患者恶心、呕吐情况及生命体征变化。VTE评6分，为极高危患者，继续予低分子肝素，双下肢气压治疗预防血栓性疾病， 化疗后观察无异常，出院，嘱定期复查并化疗。

诊断结果

1.卵巢低分化浆液性囊腺癌 IIB期；2.子宫内膜增生；3.高血压病3级（极高危）4.左腘窝囊肿

卵巢癌是发生在卵巢的恶性肿瘤，可能和遗传，激素等有关，可以发生在任何年龄段，近几年发病率升高，卵巢癌早期常无症状，不易发现，晚期症状不典型，已经确诊，治疗采用以手术为主的综合治疗方案，治疗后复发率，预后和肿瘤类型，分期，治疗方案患者个体差异等多方面有关。本患者入院时B超提示宫腔内探及大小约2.2×1.4cm囊性无回声区，左附件区探及约10.1×3.8cm不均质囊实性团块，边界欠清。故入院后给与宫腔镜检查，排除子宫内膜病变。再行腹腔探查，确定病变性质，术中快速病理提示卵巢浆液性囊腺癌，行全子宫切除术+双附件切除术+大网膜切除术+阑尾切除术+直肠肿物切除术+盆腹膜肿物切除术，术后给与化疗联合治疗。并嘱定期化疗复查。