主诉

发现盆腔包块22天

现病史

22天前行B超检查时发现盆腔包块，B超示：左附件区探及大小约73×54×70mm的混合性团块，内回声不均质，内可见斑片状强回声。提示：畸胎瘤可能。21天前于齐鲁医院就诊，再次行B超检查提示左附件区包块，约6cm，考虑畸胎瘤可能，肿瘤标志物在正常范围。建议手术治疗。患者1天前来我院就诊，患者无头晕、乏力，无经间期异常出血及排液，无腹胀、腹痛，无消瘦、纳差。现拟行手术治疗，门诊以“盆腔包块”收住院。患者自发病以来，饮食、睡眠好，体重无明显减轻。

既往史

平素身体状况可。无乙肝、结核等传染病史及密切接触史。无高血压、糖尿病及冠心病病史。无手术、外伤史。无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：未婚，有性生活史。月经生育史： 14  7/30  2021-10-02，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。 家族史：父母健在， 1哥，体健，否认家族性遗传病史。

查体

T:36.1℃，P:96次/分，R:21次/分，BP:100/75mmHg。

发育正常，营养良好,神志清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无斑疹、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房发育良好。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率96次/分，率整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无异常血管征。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，左下腹腹壁可及一约3×2cm实性包块，边界清，活动可，无压痛。肛门直肠未见异常，外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢活动自如，关节无红肿热痛，肌力和肌张力正常，双下肢无浮肿。肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，粘膜正常，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，表面光滑，质中，无压痛，活动可。左附件可及大小约7cm的囊实性包块，边界清，活动好，右附件未扪及异常。

辅助检查

2021-10-10   B超  左附件区混合性团块（考虑畸胎瘤可能）。
  2021-10-10   新冠核酸检测   阴性。

初步诊断

1.盆腔包块性质待诊，卵巢畸胎瘤（左侧）？
2.腹壁肿物

诊断依据

1.青年女性，平素身体状况可。
2.患者22天前查体时发现盆腔包块，B超提示左附件区包块，约6cm。21天前于齐鲁医院就诊，B超提示左附件区包块，约6cm，考虑畸胎瘤可能，肿瘤标志物在正常范围。建议手术治疗。患者1天前来我院就诊，B超示：左附件区探及大小约73×54×70mm的混合性团块，内回声不均质，内可见斑片状强回声。提示：畸胎瘤可能。

3.体检：T36.1℃，P96次/分，R21次/分，Bp100/75mmHg，心肺正常，肝脾未及，左下腹腹壁可及一约3×2cm实性包块，边界清，活动可，无压痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，粘膜正常，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，表面光滑，质中，无压痛，活动可。左附件可及大小约7cm的囊实性包块，边界清，活动好，右附件未扪及异常。

4.2021-10-10B超：左附件区混合性团块（考虑畸胎瘤可能）。

鉴别诊断

1.子宫内膜异位症：患者为生育年龄女性，常常有渐进性加重的继发性痛经，可合并有月经的改变，如月经增多、经期延长、经前不规则阴道流血等。该患者无痛经史， B超提示：左附件区混合性团块。故可排除此诊断。
2.盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。该患者无盆腔感染病史，B超提示左附件区混合性团块， 故可排除此诊断。

3.结核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔内粘连性快物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。而此患者无结核病史，B超及CA-125回报情况可排除此诊断。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查及术前准备，于2021-10-12在全身麻醉下行腹腔镜下左侧卵巢畸胎瘤切除术+腹壁中午切除术，患者麻醉成功后，平卧于手术台，常规碘伏消毒术野皮肤，取下腹脐部上缘横切口1cm，切开皮肤，皮下；刺入气腹针，形成气腹。穿入10mmtrocar，置镜。于左右下腹部麦氏点处各穿入5mmtrocar，平脐左旁3cm穿入5mmtrocar。探查：子宫体正常大小。左侧卵巢增大直径约7cm大小，囊实性肿物，活动好，表面光滑，右侧卵巢及双侧输卵管未见异常。 抓钳提起左卵巢，剪开皮质，钝性剥离囊壁，内见毛发及脂质，将囊壁完整剥除。2-0可吸收线缝合创面止血，使卵巢成形。取出标本送病理。温盐水冲洗盆腔，探查上腹未见异常，盆腔放置术尔泰50ml，放置引流管1根自右下腹引出。左下腹壁切一约2cm，完整剥除肿瘤，内见脂质，2-0可吸收线间断缝合创面2针。 手术顺利，出血约50ml,尿管畅，量100ml,色清，术后血压110/69mmHg。术毕安返病房。术后给予心电监护、抗炎等对症及补液治疗，24小时停导尿，自行排尿无异常，术后复查血常规示：WBC8.19×10^9 /L，Hb102g/L，血钾示：3.31mmol/L，D-二聚体在正常范围手术切口定时换药，低分子肝素钠皮下注射，双下肢气压治疗，防止静脉栓塞。氯化钾缓释片1.0，tid，以纠正低钾血症。术后48小时肛门排气，术后3天腹腔引流量少，色情，拔出引流管，术后病理检查回示：左卵巢畸胎瘤，腹壁表皮样囊肿。术后7天切口拆线愈合好。出院医嘱： 1.注意休息、增加营养，纠正贫血。 2.禁性生活及盆浴1个月。 3.1个月后门诊复查。 4.如有不适，及时就诊。

诊断结果

1.卵巢畸胎瘤（左侧）
2.腹壁表皮样囊肿
3.贫血（轻度）

卵巢成熟畸胎瘤为来源于卵巢生殖细胞的最常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤的10-20%，可发于任何年龄，20-40岁居多，多为单侧，中等大小，圆形或卵圆形，光滑，质韧，多为单房，囊内充满油脂和毛发，有时见牙齿及骨骼，囊内壁可有头节。卵巢肿瘤一经发现，即行手术，手术的目的为明确诊断及切除病灶，对于恶性肿瘤应根据患者具体情况进行手术病理分期，视病理情况给与化疗。对于本患者，手术中行肿瘤剖视及快速病理提示畸胎瘤，故考虑患者年龄，给与肿瘤剥除术。本患者未婚未孕，给与冷刀切开2-0肠线缝合，较之电切等有热损伤的器械更有利于保护卵巢功能。