摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年宫腔积脓的子宫内膜癌鉴别诊断

发布人:

张虹妇产科-妇科 副主任医师

更新时间:2024-06-05 14:11

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病例摘要

【基本信息】女,89岁,无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1、宫腔积脓 2、急性女性盆腔炎 3、异常子宫出血 :子宫内膜炎 4、宫颈疾病待查 5、老年性阴道炎6、高血压

【治疗方案】行宫颈活检术及分段诊刮术

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】行宫颈活检术及分段诊刮术

【病案介绍】

主诉

不规则阴道流血伴下腹部疼痛半个月

现病史

患者绝经40+年,停经后无特殊不适。半个月前,患者无明显诱因出现阴道流血,量时多时少,多时约既往月经量1/5,少时呈点滴状,呈粉红色,同时伴下腹疼痛,以下腹正中为主,呈阵发性隐痛,偶感尿频、尿痛及血尿,大便正常,无畏寒、发热、恶心、呕吐,无转移性腹痛及肛门坠胀感。10天前,患者因上述症状于九寨沟县妇幼保健院就诊,行宫颈TCT检查提示ASC-US,HPV阴性,彩超提示“子宫及双附件未见异常”,未予特殊处理。今日患者仍感下腹疼痛,阴道仍有少量点滴出血,故要求治疗入院,门诊以“异常子宫出血,急性盆腔炎,宫颈疾病待查”于9月16日收住入院。患病以来,患者精神饮食可,睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。

既往史

既往体健。既往患有高血压疾病10+年,自诉药物控制良好。无特殊疾病史,否认甲亢、青光眼、心肺疾患,否认肝炎、结核等传染病史,否认药物过敏史,否认食物过敏史,否认外伤史,8+年前在“当地医院”行“腹腔镜下子宫肌瘤挖出术”,否认输血史,预防接种史不详,其他系统回顾无重要病史。

个人史

出生于原籍,常住本地,否认疫区居住史,否认粉尘放射性物质接触史,否认毒品接触史,否认性病及冶游史,无烟酒嗜好史

查体

T:36℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:104/72mmHg

T:36℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:104/72mmHg。

一般情况:发育正常,营养良好,表情自如,检查合作,体型正力,步态正常,自动体位,神志清醒;皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣;浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官:头:头发分布正常。眼:眼睑正常,睑结膜无充血、水肿、苍白、略苍白、出血、滤泡,突眼无,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳等大形圆,双侧瞳孔对称,瞳孔对光反射灵敏。耳:外耳道无分泌物,双侧乳突无压痛,双耳听力正常;鼻:鼻腔无分泌物,副鼻窦无压痛;口腔:口唇红润,粘膜颜色正常,舌淡红,扁桃体无肿大,咽无肿大,齿正常;颈部:颈部无强直,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,血管无杂音;胸部:胸廓正常,乳房正常,胸骨无叩痛;肺部:视诊:呼吸运动正常;触诊:无语颤,胸膜无摩擦感,皮下无捻发感;叩诊:正常清音;听诊:双肺呼吸音正常,未闻及干湿啰音;心脏:视诊:心尖搏动正常,心尖搏动位置正常;触诊:心尖搏动正常,无震颤;叩诊:心相对浊音界正常;听诊:心率84次/分钟,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部:视诊:平坦,软,无胃型,无肠型,无腹壁静脉曲张;触诊:肝脾肋下均未扪及,腹部深压痛,无反跳痛及肌紧张。叩诊:鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛;听诊:肠鸣音正常、4次/分,无金属音及气过水声;脊柱和四肢:正常;无关节红肿,无关节强直,无杵状指(趾),无肌肉萎缩;神经系统:生理反射正常,病理反射阴性。肛门及直肠:正常。

妇科检查: 外阴已婚式,发育正常,萎缩;阴道通畅,四壁光滑,充血,内有少量暗红色血性分泌物;宫颈萎缩,宫颈口边缘充血,见糜烂面,触血明显,宫颈质中,有举摆痛;子宫前位,未萎缩如正常子宫大小,质中,有压痛,活动度可,双附件未扪及异常。


辅助检查

2021.9.6 九寨沟县妇幼保健院 彩超:子宫前位,大小约3.0cm,肌层回声均匀,双附件及盆腔未见异常。2021.9.6 九寨沟县妇幼保健院 宫颈TCT:ASC-US  HPV 阴性2021.9.16 成都西区医院 白带常规+BV:清洁度 Ⅳ°。

【诊治过程】

初步诊断

1.急性女性盆腔炎2.异常子宫出血 3.宫颈炎性疾病 4.老年性阴道炎 5.高血压

诊断依据

1.急性女性盆腔炎:患者有腹痛病史,查体下腹部压痛,妇科检查宫颈有举摆痛,子宫压痛,故诊断。

2.异常子宫出血:患者无明显诱因出血不规则阴道流血,需进一步完善检查了解宫腔情况,查找出血原因。

3.宫颈疾病待查:患者宫颈见糜烂面,触血明显,辅助检查提示宫颈TCT查见ASC-US,需进一步行宫颈活检术明确。

4.老年性阴道炎:患者白带常规提示清洁度IV°,故诊断 

5.高血压:患者既往患有高血压病史,现控制良好,故诊断。


鉴别诊断

1.子宫内膜癌:患者绝经多年后出现异常子宫出血病史,但彩超未提示内膜厚度,需进一步复查彩超明确,或可行诊刮术,待术后病检明确。

2.宫颈癌:患者有异常阴道子宫出血病史,妇科检查宫颈见糜烂面,宫颈TCT:ASC-US,需考虑,可行活检活检术,有待术后病检明确。

3.子宫内膜炎:患者有异常子宫出血及宫腔占位病史不排除,抗炎治疗后必要时行宫腔镜检查或诊刮,术后病检明确

诊治经过

积极完善肝肾功、血糖、电解质、肿瘤标记物等血液生化检查、医学影像等相关辅助检查;予以头孢呋辛静脉滴注抗炎、奥硝唑栓阴道上药等对症,2021连9月17日彩超提示:子宫:子宫后位,前后径约4.5cm,肌层回声均匀,宫内探及大小约3.5*3.2cm的囊实性回声,囊实性各占一半,边界清,形态规则,CDFI:其内未见明显血流信号,提示宫内囊实性占位:性质不明确,患者因经济情况未行磁共振。修正诊断:1.宫腔占位待查:黏膜下肌瘤变性\子宫内膜CA; 2.急性女性盆腔炎3.异常子宫出血4.宫颈疾病待查5.老年性阴道炎6.高血压。

入院后经上述治疗患者腹痛逐渐缓解,阴道仍有少量血性分泌物,查体全腹软,下腹部深压痛,无反跳痛及肌紧张。入院后抗炎治疗5天后行宫颈活检术及分段诊刮术。 

术中情况:患者步入手术室,取膀胱截石位,常规外阴阴道消毒铺巾,安放窥阴器,暴露宫颈,再次消毒宫颈及阴道,宫颈钳钳夹宫颈9点处,予以利多卡因注射宫颈局麻后,予6号刮匙搔刮宫颈管见约20ml血性脓液流出、恶臭,将流出物送细菌培养,刮出组织约2g;探针顺子宫方向进入宫腔,探测宫腔深约6cm,宫颈扩张4号扩宫棒依次扩到6号扩宫棒,6号刮匙轻轻搔刮宫腔,仍见约30ml恶臭味血性脓液流出,刮出组织约4g,未见明显鱼肉样改变,探测宫腔深约6cm;安置16号尿管,予以大量生理盐水、甲硝唑50ml冲洗宫腔数次,再次碘伏消毒宫颈阴道,活检钳分别钳取宫颈3、6、9、12点,检查各个创面无出血,结束手术,手术顺利。 

术后患者安返病房。放置保留宫腔引流管固定,根据术中情况考虑厌氧菌感染,故经验性加用奥硝唑0.5g静滴 BID.及甲硝唑宫腔冲洗,术后病检结果提示“宫颈3点”:慢性宫颈炎,鳞状上皮有挖空改变;“宫颈6点、9点及12点”:慢性宫颈炎及颈管内膜炎;“宫颈组织”:慢性宫颈管内膜炎;“宫腔组织”:血凝块及炎性渗出物,未见内膜成分,术中宫腔分泌物培养:大肠埃希式菌 未生长真菌。9月25日复查子宫内膜厚0.3cm,子宫附件未见异常。患者无腹痛痊愈出院


诊断结果

1.宫腔积脓 2.急性女性盆腔炎 3.异常子宫出血 :子宫内膜炎 4.宫颈疾病待查 5.老年性阴道炎6.高血压

【分析总结】


宫腔积脓为脓液积聚在宫腔内不能排除。 该患者为89岁老年患者,绝经40多年出现阴道流血,无明显腹痛阴道炎等感染症状,病史及辅助检查诊断更倾向于子宫内膜恶性肿瘤,故术前多考虑子宫内膜癌。该患者为老年性女性,子宫宫颈管萎缩,颈管粘连,宫颈糜烂重,长期慢性上行感染,加之老年对感染症状反应迟钝,故感染后宫腔积液不能排除,形成感染积脓,脓液粘稠,故B超声像囊实性占位。虽老年女性易发生宫腔积脓,但在89岁高龄仍然发生,实属少见。

病例来源:爱爱医

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k****1 新手达人

通过本文我学习到了:1.宫腔积脓 2.急性女性盆腔炎 3.异常子宫出血 :子宫内膜炎 4.宫颈疾病待查 5.老年性阴道炎6.高血压等疾病。感到收获满满。

关俊荣 中医内科主治医师

学习了

解瑞连 妇产科综合医师

学习了子宫内膜炎,宫腔挤脓,老年阴道炎

高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享已学习

姚纯媛 妇产科综合副主任医师

学习了

杨位霞 妇产科综合主治医师

谢谢分享,已经学习

汪海浪 妇产科综合护师

学习谢谢

段承琪 普通内科医师

病例写力太好了

李俊芹 产科主管护师

已经学习了谢谢分享!

解瑞连 妇产科综合医师

学习了此病历

高怀娥 妇产科综合主治医师

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姚纯媛 妇产科综合副主任医师

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张衍梅 麻醉科主管护师

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