主诉

现病史

既往史

既往体健。既往患有高血压疾病10+年，自诉药物控制良好。无特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，8+年前在“当地医院”行“腹腔镜下子宫肌瘤挖出术”，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史。

个人史

出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史

查体

T:36℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:104/72mmHg。

一般情况:发育正常，营养良好，表情自如，检查合作，体型正力，步态正常，自动体位，神志清醒；皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣；浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头：头发分布正常。眼：眼睑正常,睑结膜无充血、水肿、苍白、略苍白、出血、滤泡，突眼无,巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大形圆,双侧瞳孔对称，瞳孔对光反射灵敏。耳：外耳道无分泌物,双侧乳突无压痛，双耳听力正常；鼻：鼻腔无分泌物，副鼻窦无压痛；口腔：口唇红润，粘膜颜色正常，舌淡红，扁桃体无肿大，咽无肿大，齿正常；颈部：颈部无强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂音；胸部：胸廓正常，乳房正常，胸骨无叩痛；肺部：视诊：呼吸运动正常；触诊：无语颤，胸膜无摩擦感，皮下无捻发感；叩诊：正常清音；听诊：双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音；心脏：视诊：心尖搏动正常，心尖搏动位置正常；触诊：心尖搏动正常，无震颤；叩诊：心相对浊音界正常；听诊：心率84次/分钟，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部：视诊：平坦，软，无胃型，无肠型，无腹壁静脉曲张；触诊：肝脾肋下均未扪及，腹部深压痛，无反跳痛及肌紧张。叩诊：鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛；听诊：肠鸣音正常、4次/分，无金属音及气过水声；脊柱和四肢：正常；无关节红肿，无关节强直，无杵状指（趾），无肌肉萎缩；神经系统：生理反射正常，病理反射阴性。肛门及直肠：正常。

妇科检查： 外阴已婚式,发育正常,萎缩；阴道通畅，四壁光滑，充血，内有少量暗红色血性分泌物；宫颈萎缩，宫颈口边缘充血，见糜烂面，触血明显，宫颈质中，有举摆痛；子宫前位，未萎缩如正常子宫大小，质中，有压痛，活动度可，双附件未扪及异常。

辅助检查

2021.9.6 九寨沟县妇幼保健院 彩超：子宫前位，大小约3.0cm，肌层回声均匀，双附件及盆腔未见异常。2021.9.6 九寨沟县妇幼保健院 宫颈TCT：ASC-US  HPV 阴性2021.9.16 成都西区医院 白带常规+BV：清洁度 Ⅳ°。

初步诊断

1.急性女性盆腔炎2.异常子宫出血 3.宫颈炎性疾病 4.老年性阴道炎 5.高血压

诊断依据

1.急性女性盆腔炎：患者有腹痛病史，查体下腹部压痛，妇科检查宫颈有举摆痛，子宫压痛，故诊断。

2.异常子宫出血：患者无明显诱因出血不规则阴道流血，需进一步完善检查了解宫腔情况，查找出血原因。

3.宫颈疾病待查：患者宫颈见糜烂面，触血明显，辅助检查提示宫颈TCT查见ASC-US，需进一步行宫颈活检术明确。

4.老年性阴道炎：患者白带常规提示清洁度IV°，故诊断 

5.高血压：患者既往患有高血压病史，现控制良好，故诊断。

鉴别诊断

1.子宫内膜癌：患者绝经多年后出现异常子宫出血病史，但彩超未提示内膜厚度，需进一步复查彩超明确，或可行诊刮术，待术后病检明确。

2.宫颈癌：患者有异常阴道子宫出血病史，妇科检查宫颈见糜烂面，宫颈TCT：ASC-US，需考虑，可行活检活检术，有待术后病检明确。

3.子宫内膜炎：患者有异常子宫出血及宫腔占位病史不排除，抗炎治疗后必要时行宫腔镜检查或诊刮，术后病检明确

诊治经过

积极完善肝肾功、血糖、电解质、肿瘤标记物等血液生化检查、医学影像等相关辅助检查；予以头孢呋辛静脉滴注抗炎、奥硝唑栓阴道上药等对症，2021连9月17日彩超提示:子宫:子宫后位，前后径约4.5cm，肌层回声均匀，宫内探及大小约3.5*3.2cm的囊实性回声，囊实性各占一半，边界清，形态规则，CDFI:其内未见明显血流信号，提示宫内囊实性占位：性质不明确，患者因经济情况未行磁共振。修正诊断：1.宫腔占位待查：黏膜下肌瘤变性\子宫内膜CA; 2.急性女性盆腔炎3.异常子宫出血4.宫颈疾病待查5.老年性阴道炎6.高血压。

入院后经上述治疗患者腹痛逐渐缓解，阴道仍有少量血性分泌物，查体全腹软，下腹部深压痛，无反跳痛及肌紧张。入院后抗炎治疗5天后行宫颈活检术及分段诊刮术。 

术中情况：患者步入手术室，取膀胱截石位，常规外阴阴道消毒铺巾，安放窥阴器，暴露宫颈，再次消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹宫颈9点处，予以利多卡因注射宫颈局麻后，予6号刮匙搔刮宫颈管见约20ml血性脓液流出、恶臭，将流出物送细菌培养，刮出组织约2g；探针顺子宫方向进入宫腔，探测宫腔深约6cm，宫颈扩张4号扩宫棒依次扩到6号扩宫棒，6号刮匙轻轻搔刮宫腔，仍见约30ml恶臭味血性脓液流出，刮出组织约4g，未见明显鱼肉样改变，探测宫腔深约6cm；安置16号尿管，予以大量生理盐水、甲硝唑50ml冲洗宫腔数次，再次碘伏消毒宫颈阴道，活检钳分别钳取宫颈3、6、9、12点，检查各个创面无出血，结束手术，手术顺利。 

术后患者安返病房。放置保留宫腔引流管固定，根据术中情况考虑厌氧菌感染，故经验性加用奥硝唑0.5g静滴 BID.及甲硝唑宫腔冲洗，术后病检结果提示“宫颈3点”：慢性宫颈炎，鳞状上皮有挖空改变；“宫颈6点、9点及12点”：慢性宫颈炎及颈管内膜炎；“宫颈组织”：慢性宫颈管内膜炎；“宫腔组织”：血凝块及炎性渗出物，未见内膜成分，术中宫腔分泌物培养：大肠埃希式菌 未生长真菌。9月25日复查子宫内膜厚0.3cm，子宫附件未见异常。患者无腹痛痊愈出院

诊断结果

1.宫腔积脓 2.急性女性盆腔炎 3.异常子宫出血 :子宫内膜炎 4.宫颈疾病待查 5.老年性阴道炎6.高血压

宫腔积脓为脓液积聚在宫腔内不能排除。 该患者为89岁老年患者，绝经40多年出现阴道流血，无明显腹痛阴道炎等感染症状，病史及辅助检查诊断更倾向于子宫内膜恶性肿瘤，故术前多考虑子宫内膜癌。该患者为老年性女性，子宫宫颈管萎缩，颈管粘连，宫颈糜烂重，长期慢性上行感染，加之老年对感染症状反应迟钝，故感染后宫腔积液不能排除，形成感染积脓，脓液粘稠，故B超声像囊实性占位。虽老年女性易发生宫腔积脓，但在89岁高龄仍然发生，实属少见。