【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不利伴言语不利3.5小时。
现病史
该患者3.5小时前在夜间上厕所时突发左侧肢体活动不利，尚能独立抬举，行走时左侧轻度跛行，伴有言语不利，口齿不清，遂由救护车送至医院急诊就诊。入院后患者病情持续进展恶化，出现神志嗜睡，左侧肢体活动不利抬举较费力，无肢体抽搐，无大小便失禁，无发热畏寒等。
既往史
1月余前在门诊确诊“腰椎间盘伴坐骨神经痛”，口服塞来昔布治疗后现疼痛基本缓解；否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
个人史
平素偶尔吸烟、饮酒，无其他不良嗜好。
查体
T：36.4℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：138/96mmHg
美国**卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分13分，mRS评分4分，神志嗜睡，言语不利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼右侧凝视，两侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌左偏，颈软，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力3级，左侧偏身痛觉减退，右侧肢体深浅感觉正常，四肢肌张力正常，四肢腱反射（++），右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征阳性，肢体共济失调征左侧检查不合作。
辅助检查
主要化验检查：肝功能常规检查：丙氨酸氨基转移酶：103U/L；天冬氨酸氨基转移酶：61U/L；血尿酸：271μmol/L；总胆固醇：5.36mmol/L；甘油三酯：1.49mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇：1.85mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇：2.99mmol/L；同型半胱氨酸：14.6μmol/L；葡萄糖(空腹)：4.29mmol/L；糖化血红蛋白：5.3%；抗核抗体：阴性；颅脑CT平扫未见异常。颅脑及颈部CTA检查提示右侧大脑中动脉M1段显示不清，首先考虑闭塞。急诊脑血管造影检查提示右侧大脑中动脉M1段闭塞。彩超心脏、心电图正常。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性脑梗死 2. 大脑中动脉闭塞（右侧M1段）
诊断依据
患者中年男性，既往有吸烟、饮酒史，本次为急性发病，出现神经功能缺失症状（左侧肢体活动不利，言语不利），体格检查提示左侧中枢性面舌瘫、言语不利、左侧肢体肌力3级。脑平扫CT检查排除脑出血，颅脑及颈部CTA检查、脑血管造影检查提示右侧大脑中动脉M1段闭塞。
鉴别诊断
1.脑出血：患者突发偏侧肢体活动不利需鉴别，但无头痛、呕吐等颅内压增高表现，颅脑CT未见高密度出血灶，脑出血不支持，不予考虑。
2.脑肿瘤：侵犯脑实质可引起神经定位体征，但多呈慢性进展性病程，可有颅内压增高表现，头部影像学检查可见占位性病变，本患者不符，不予考虑。
诊治经过
患者突发偏侧肢体无力伴有言语障碍，首先考虑急性脑卒中，颅脑CT检查未见异常排除脑出血，故首先考虑急性脑梗死，病程在3.5小时左右，根据《中国急性缺血性脑卒中指南（2018版）》指导意见，给予“阿替普酶62mg（其中6.2mg立即静脉推注，剩余55.8mg匀速静脉滴注1小时）”静脉溶栓治疗，溶栓后患者病情急性进展恶化，出现嗜睡状态，左侧肢体活动不利较前加重，伴有双眼凝视，考虑疾病进展，立即复查颅脑CT未提示脑出血转化，考虑进展性脑梗死，责任血管为右侧大脑中动脉M1段，经患方同意后急诊在全身麻醉下行右侧大脑中动脉闭塞介入取栓手术治疗，过程顺利，患者右侧大脑中动脉实现完全再通，远端脑血流完全恢复正常。术后转至ICU监护治疗24小时，同时予盐酸替罗非班氯化钠注射液（5ml/h微泵维持）抗血小板聚集，依达拉奉针右莰醇（15ml 静脉滴注 每日2次）清除氧自由基及保护脑细胞，术后24小时复查颅脑CT提示右侧基底节区脑梗塞伴高密度影，高密度影较前有降低。阅片后考虑高密度影为造影剂外渗，予暂停替罗非班，加用阿司匹林肠溶片（100mg 每日1次）抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙片（10mg、每晚1次）调脂稳定斑块治疗。术后第4天复查脑CT未见脑出血转化，阿司匹林肠溶片加量至200mg 每日1次口服。术后第10天监测患者血压总体偏高，最高达161/102mmHg，考虑合并高血压，加用厄贝沙坦片（150mg 每日1次）降压治疗。术后第12天，抗血小板聚集药物改阿司匹林肠溶片100mg 每日1次联合硫酸氢氯吡格雷75mg每日1次抗栓治疗。术后14天，患者神志清楚，言语正常，左侧肢体肌力5-级，NIHSS评分0分，mRS评分1分，予以带药出院。出院带药为：阿司匹林肠溶片100mg 每日1次、硫酸氢氯吡格雷75mg 每日1次、瑞舒伐他汀钙片10mg每晚1次、厄贝沙坦片150mg 每日1次。
诊断结果
1.急性脑梗死 2. 大脑中动脉闭塞（右侧M1段）3.高血压病 4.肝功能异常
【分析总结】
1. 急性缺血性脑卒中治疗上最关键是血管再通，恢复脑血流，挽救缺血半暗带，以期恢复患者神经功能，减少后遗症。目前公认的最有效方法是静脉溶栓治疗和介入下机械取栓手术治疗，但是指南建议符合溶栓要求的患者还是要先静脉溶栓，不建议跨过静脉溶栓直接机械取栓治疗。
2. 溶栓过程中或溶栓后24小时内如果患者病情再次进展加重，除了考虑原有疾病进展，还需要考虑是否存在溶栓后脑出血转化的可能，建议要立即停用溶栓药物，同时复查颅脑CT，排除出血后才可以继续溶栓治疗。
3. 脑卒中患者各种量表的评估很重要，比如NIHSS评分、mRS评分等，入院前、住院期间及出院前都要评估，进行前后对比，这样不仅有利于关注患者病情演变、疗效，对以后自己做科研、写文章、疾病数据上报统计都有帮助。
4. 取栓手术患者抢救成功与否，除了与手术医师的技能有关，与术后患者病情的观察、管理至关重要。术后管理不佳可以直接导致手术失败，甚至可能导致患者死亡。术后观察管理要点包括了：术后血压管理（术后血压严格控制在140/90mmHg以下）、术后抗栓药物使用（既不能太强，又不能太弱，还要根据患者脑部病变区的情况动态调整）、术后并发症的防治（营养支持、吸入性肺炎的预防、下肢静脉血栓的预防等）。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
病历很典型，治疗效果不错，但是出现言语不利，不好解释。
不错，技术含量高，学习了受益良多
学习了
学习过了
学习了
学习了
急性脑梗，5小时内可以融栓
学习了
学习过了
溶栓时间窗4.5小时内阿替普酶效果还是不错的，如果效果欠佳，则可以行介入下机械取栓手术治疗。
谢谢您的分享。
学习了，谢谢
已认真学习了，长知识，受益匪浅
谢谢老师的分享，受益匪浅
学习了
学习了，谢谢分享
学习了，有所收获，