主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

胸片：两肺野未见明显活动性病变。心脏彩超：二、三尖瓣轻度返流。胃镜：糜烂性胃炎。心电图：显著窦性心动过缓。动态心电图：窦缓，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。肝胆脾:1.上述胆囊影像表现，考虑胆囊多发结石伴急性胆囊炎可能，不排除胆囊颈部结石所致胆汁瘀积可能；2.右肾多个小囊性占位性病变，多考虑小囊肿可能。 血常规：白细胞 5.4×10^9、红细胞 4.37×10^12、血红蛋白 137 g/L、血小板 182×10^9、红细胞压积 43.6 %， 新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性，糖类抗原50：糖类抗原50 6.89 U/ml，糖类抗原199：糖类抗原199 9.29 U/ml，糖类抗原153：糖类抗原153 6.81 U/ml，糖类抗原125：糖类抗原125 13.36 U/ml，神经元特异性烯醇化酶：神经元特异性烯醇化酶 2.47 ug/L，甲胎蛋白：甲胎蛋白 4.74 ng/ml，癌胚抗原CEA：癌胚抗原 1.19 ng/ml， 血脂：甘油三酯 1.32 mmol/L、总胆固醇 3.82 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.09 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 1.89 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.37 g/L，血糖测定：葡萄糖 5.2 mmol/L，心肌酶谱：肌酸激酶 87.0 U/L、肌酸激酶同工酶 8 U/L、乳酸脱氢酶 120 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 107 U/L，肾功能：尿素 5.6 mmol/L、肌酐 71.5 umol/L，肝功能：总胆红素 12.5 umol/L、直接胆红素 4.7 umol/L、间接胆红素 7.8 umol/L、谷草转氨酶 36 U/L、谷丙转氨酶 27 U/L，电解质：钾 4.04 mmol/L、钠 139.1 mmol/L、氯 104.5 mmol/L、总钙 2.31 mmol/L、镁 0.97 mmol/L，血沉：红细胞沉降率 2 mm/h。

初步诊断

诊断依据

1.检查提示胆囊结石20余年。 

2.既往慢性胃炎，否认有糖尿病，高血压及心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。

3.腹平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可。

鉴别诊断

1.应与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，但无黄疸。

2.与胃穿孔鉴别；既往多有胃病史，突发上腹痛后满腹疼痛，呈烧灼样剧痛，板状腹，满腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下游离气体，本病人可排除之。

3.本病应与冠心病相鉴别:冠心病的主要特点:胸痛胸闷心慌喘气,心电图示心肌缺血,冠脉造影检查可明确诊断。

诊治经过

诊断结果

1.这是一Ⅱ度Ⅱ型AVB患者行LC的麻醉病例。 

2.对于此患者是否需要安装永久起搏器存在争议，但是根据患者症状及指南，该患者Ⅱ度Ⅱ型AVB，最慢心率30bpm，且>2000ms的长RR间期共42次，其中最长为2664ms，仔细询问病史，患者其实常有心慌胸闷症状，虽未发生晕厥，但是风险值极高，无起搏器状态下实施麻醉手术术中停搏可能性极大，有1类安装研究起搏器适应症。故麻醉科坚持患者安装永久型起搏器后方实施气管插管全麻，术中备异丙肾，阿托品等药物，术毕不使用新斯的明佳苏仑等催醒药拮抗药。心内科实施起搏器安装及调试，工作正常后转外科继续治疗。术中平顺，未出现心脏不良事件。 

3.安装起搏器患者的麻醉要注意以下几点：a,术中正确使用电刀等设备，尽量缩短电烙时间，连续监测心电图，观察起搏与感知功能是否正常，若起搏器明显异常，尽量缩短电凝时间或不用；b,避免使用去极化肌松剂，依托咪酯，甲乙炔巴比妥钠，硫喷妥钠等，会导致起搏器感知发生错误，引起心搏停止，但发生率低；c,麻醉中监测电解质尤其是血钾浓度，细胞外液高钾会导致心肌对去极化更敏感，发生室速或者室颤可能性增加；细胞外液低钾易使心肌兴奋性下降，导致起搏缺失。